Kepada :

Nomor : 1/ /2022 Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata

Ruang
Kabupaten Majalengka
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................................................................
*NIK : .....................................................................................................................................................
*Untuk Usaha Perorangan
NIB : .....................................................................................................................................................
KBLI : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan ..........................................................................................................................

Kecamatan .................................................................................................................................

Kabupaten/Kota ..........................................................................................................................

Provinsi .......................................................................................................................................

No. Kontak : .....................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kota (KRK) untuk kelengkapan Persetujuan Bangunan
Gedung (PBG) Fungsi Bangunan Usaha dengan data sebagai berikut:
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi Tanah : ………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan ..........................................................................................................................

Kecamatan .................................................................................................................................

Kabupaten/Kota ..........................................................................................................................

Provinsi ……………………………………………………………………………………………….....

Luas Tanah : ………………………………………………………………………………………………………….....

Bukti Penguasaan/ : ………………………………………………………………………………………………………….....
Kepemilikan Tanah ………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………….....

Dengan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Fotokopi KTP *(untuk usaha perorangan)
b. Fotokopi NIB OSS
c. Fotokopi Dokumen PKKPR Terbit Otomatis/Surat Pernyataan Mandiri KKPR OSS
d. Fotokopi Bukti Penguasaan/Kepemilikan Tanah
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

...................................., ................................................ 2022

Hormat Kami,
Pemohon
 .........................................................................

SURAT KUASA MENGATASNAMAKAN PENERBITAN

KETERANGAN RENCANA KOTA (KRK)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................
Alamat : Desa/Kelurahan .......................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kabupaten/ Kota .....................................................................................
No. Kontak : .................................................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya atas penerbitan Keterangan Rencana Kota (KRK) dengan data
sebagai berikut :
Lokasi Tanah : Desa/Kelurahan .......................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kabupaten/ Kota .....................................................................................

Kepada :
Nama : ..................................................................................................................
Alamat : Desa/Kelurahan .......................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kabupaten/ Kota .....................................................................................
No. Kontak : ..................................................................................................................

Untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan KRK pada lokasi diatas pada Dinas Pekerjaan Umum
dan Tata Ruang Kabupaten Majalengka.
2. Mengatasnamakan penerbitan KRK
3. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam KRK.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan KRK yang menjadi salah satu
persyaratan pengajuan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG).

.........................., ........................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000,-

................................................. ...........................................