Form-2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN RAPID ANTIGEN

Dalam rangka pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka pada semester Genap Tahun Pelajaran
2021/2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid antigen pada saat masuk Madrasah di Kampus
MAN Insan Cendekia Jambi dengan biaya mandiri.
2. Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) selama menjalankan aktivitas di Madrasah.
3. Bersedia membawa alat dan perlengkapan sesuai protokol kesehatan COVID-19.
4. Bersedia untuk menyediakan peralatan dan perlengkapan yang wajib berkaitan dengan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) selama di Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 02 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,