MAKALAH ILMIAH

TATALAKSANA SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

OLEH

Dr. FADLI ADITYA RIZKY, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSU JAMPANG KULON

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI

JAWA BARAT

2021

I. PENDAHULUAN
I.1 Definisi SLE

SLE (systemic Lupus Erytematosus) adalah penyakit multisistem yang

disebabkan oleh produksi antibodi dan komplemen imun kompleks yang

1
kemudian menyebabkan kerusakan jaringan.1 SLE juga merupakan penyakit
kronis autoimun dengan spektrum manifestasi yang luas. Manifestasi klinik
SLE sangat luas melibatkan banyak organ sehingga memberikan gambaran
klinik yang bervariasi. Manifestasi kliniknya dimulai dari yang ringan sampai
mengancam jiwa. SLE masih merupakan problem yang sangat besar karena
mayoritas populasi belum menyadari bahaya penyakit ini. Mengingat
penyakit ini adalah penyakit autoimun yang sangat fatal dan banyak
menyerang wanita usia muda. Mortalitas SLE 5 kali lebih tinggi dibanding
wanita normal.2

Penyakit SLE dan pengobatannya dipengaruhi oleh beratnya penyakit dan

ancaman kematian. SLE merupakan penyakit yang mengenai banyak sistim
organ tubuh, penataksanaan bergantung pada manifestasi penyakit, mengenai
organ spesifik. Setiap kasus SLE yang mengancam jiwa, harus dikenali,
dievaluasi secara teliti, dan diterapi dengan cepat dan tepat.2

1.2 Insidensi SLE (systemic Lupus Erytematosus)10

Insidensi rata-rata berkisar antara 0.9 %-3.1 % per 100.000 penduduk dan
prevalensi berkisar antara 4,3%-45,3 % per 100.000 penduduk di negara Asia
Pasifik. Prevalensi SLE di Australia dibanding dengan negara-negara di Asia
45,3% dibanding 4,3-37,7%

1.3 Epidemiologi SLE

Puncak kejadian SLE di antara usia 15-40 tahun dengan perbandingan
wanita : pria adalah 6 sampai 10 : 1. Prevalensi berkisar antara 20-150 kasus
per 100.000 populasi, dengan variasi tergantung ras, etnis, dan status
sosioekonomi.2,4 Di Amerika Serikat, orang-orang Afrika, Hispanik, dan Asia
memiliki prevalensi SLE yang lebih tinggi dan morbiditas yang lebih tinggi
dibandingkan ras lainnya.4,5
1.4 Survival dan Penyebab Utama Kematian pada SLE
Angka harapan hidup penderita SLE dinegara Asia Pasifik pada 1 tahun
pertama terdiagnosis SLE berkisar antara 93%-98%, pada survival 5 tahun 60-
97% dan 10 tahun survival 70-94%.10 Diantara negara-negara di Asia Pasifik
prognosis SLE lebih baik di China (Shanghai; 98% 5 tahun survival),

2
Hongkong; 97% 5 tahun survival dan 94% 10 tahun survival dan negara
Korea Selatan; 94% pada 5 tahun survival. Survival yang paling buruk
adalah di australia yaitu pada aborigin; 60% 5 tahun survival.10
Penyebab utama kematian pada SLE di negara-negara Asia Pasifik:
Di China penyebab kematian adalah infeksi (31%), renal (31%),
kardiovaskuler (13%), serebrovaskuler (13%), Gastro Intestinal vaskulitis
(6%), tidak diketahui penyebabnya (6%). 7
Di Korea penyebab utama kematian infeksi (33%), aktivitas SLE (25%),
kardiovaskuler (18%), serebrovaskuler (10%), hematologi (8%), pulmoner
(3%), Gastro Intestinal vaskulitis (3%), tidak diketahui penyebabnya (3%). 8,17
Di Jepang penyebab utama kematian infeksi (35%), aktivitas SLE (27%),
kardiovaskuler (7%), serebrovaskuler (10%), Gastro Intestinal vaskulitis
(7%), keganasan (3%) tidak diketahui penyebabnya (1%) 18
Di Taiwan penyebab utama kematian infeksi (69%), renal (17%) pulmoner
(14%) serebrovaskuler (6%), CNS (6%) keganasan (6%), tidak diketahui
(8%) 16,19
Di Hongkong penyebab utama kematian infeksi (50%), aktivitas SLE (30%),
kardiovaskuler (10%), serebrovaskuler (10%) 20,21,22
Di Filipina penyebab utama kematian infeksi (35%), aktivitas SLE (56%),
kardiovaskuler (16%), keganasan (1%), bunuh diri (1%) 23,24
Di Thailand penyebab utama kematian infeksi (52%), Akitivitas SLE (35%),
kardiovaskuler (4%), tromboemboli (2%) keganasan (2%), reaksi transfusi
(2%) tidak diketahui (4%) 25
Di Malaysia penyebab utama kematian infeksi (30%), renal (15%),
kardiovaskuler (7%), keterlibatan susunan saraf pusat (5%), keganasan (1%)
tidak diketahui penyebabnya (8%) 26
Di Singapura penyebab utama kematian infeksi (40%), aktivitas SLE (45%),
tromboemboli (8%) keganasan (6%), kardiovaskuler (2%) 27
Di Australia penyebab utama kematian infeksi (30%), akitivitas SLE atau
komplikasi terapi (33%), tromboemboli (30%) renal (4%), kardiovaskuler
(3%) 28,29,30
II. PATOFISIOLOGI SLE

3
 Patofisiologi pasti dari SLE masih sulit untuk dipahami. Defek
mekanisme regulasi imun seperti klirens apoptosis sel dan kompleks imun
merupakan kontributor penting dalam perkembangan SLE.31 SLE ditandai
dengan adanya produksi autoantibodi, terbentuknya kompleks imun, dan episode aktivasi
komplemen yang tidak terkendali. SLE disebabkan oleh interaksi antara gen yang
dicurigai berperan pada SLE dan faktor lingkunganyang menghasilkan respon imun
abnormal. Respon tersebut terdiri dari hiperaktivitas sel T helper sehingga terjadi
hiperaktivitas sel B juga. Terjadi gangguan mekanisme downregulating yang
menimbulkan respon imun abnormal antara lain produksi autoantibodi yang beberapa
diantaranya membentuk kompleks imun, dan depositnya di jaringan menimbulkan
kerusakan.

Tabel 1. Fase Perjalanan SLE

4
 Gambar 1. Fase Perjalanan SLE

Dikutip dari Wallace 32

Faktor genetik dan hormonal merupakan predisposisi SLE, namun

inisiasi dan variasi penyakit disebabkan oleh lingkungan dan faktor eksogen
lainnya. Faktor-faktor tersebut adalah: infeksi yang dapat menginduksi
respon spesifik; stres, yang dapat mempengaruhi perubahan neuroendokrin
dan fungsi imun sel; diit, yang dapat mempengaruhi produksi mediator
inflamasi; toksin dan obat-obatan yang dapat mengubah respon selular dan
imunogenisitas self-antigen; agen fisik seperti sinar matahari yang dapat
menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan.2,31

Epstein Barr virus (EBV) telah diidentifikasi sebagai faktor yang

dapat mencetuskan lupus. EBV dapat berinteraksi dengan sel B dan
meningkatkan produksi interferon α (IFN α) . Lebih dari 100 jenis obat

5
 dapat menyebabkan Drug Induced Lupus (DIL). Patogenesis DIL belum
dipahami dengan baik, dan diperkirakan dipengaruhi pula oleh faktor
genetik. Obat-obatan yang dicurigai adalah obat-obat yang dimetabolisme
oleh asetilasi seperti procainamide dan hidralazin, dan mengenai pasien-
pasien yang merupakan slow acetylators. Obat-obatan ini mempngaruhi
ekspresi gen pada sel T dengan menghambat metilasi DNA dan
meningkatkan ekspresi antigen LFA1 yang mnyebabkan autoreaktifitas.2

Pasien SLE dapat menunjukkan abnormalitas serologi beberapa

tahun setelah manifestasi klinis timbul. Penyakit berkembang bertahap
secara mekanis. Pencetus yang kedua kalinya dapat memicu pengeluaran
self antigen, dan produksi sitokin oleh kompleks imun.2

Gambar 2. Patofisiologi SLE Dikutip dari Wallace32

6
 Interaksi dari faktor genetik dan faktor lingkungan menghasikan respon
imun yang abnormal. Respon tersebut adalah (1) aktivasi imunitas inate (sel
dendritik) oleh CpG DNA, DNA pada kompleks imun, dan RNA pada
RNA/protein self antigen; (2) penurunan ambang aktivasi sel imunitas adaptif
(antigen-spesifik limfosit T dan B), (3) regulasi dan inhibisi yang tidak efektif
pada Sel CD4+ dan CD8+; dan (4) menurunkan klirens sel yang apoptotik dan
kompleks imun. Self antigen tersedia agar dapat dikenali oleh sistem imun pada
permukaan blebs atau sel apoptosis sehingga antigen, autoantibodi, dan kompleks
imun bertahan dalam jangka waktu lama yang mennybabkan inflamasi muncul
dan berkembang. Aktivasi imun disertai peningkatan sekresi agen pro inflamasi
seperti tumor necrosis factor (TNF) dan interferon (IFN) tipe 1 dan 2, B-
Lymphosit Stimulator (BLyS), dan interleukin (IL) 10. Lupus T dan natural killer
(NK) gagal memproduksi IL-2 dan transforming growth factor (TGF) yang cukup
untuk menginduksi regulasi CD4+ dan menghambat CD8+ sl T, sehingga
produksi autoantibodi patogen dan kompleks imun terus berlangsung. Aktivasi
komplemen dan sel imun mendorong pengeluaran kemotaksin, sitokin, kemokins,
peptida vasoaktif dan enzim destruktif. Pada keadaan inflamasi kronis, akumulasi
growth factors, dan produksi oksidasi kronis berperan dalam kerusakan jaringan
yang irreversibel di glomerulus, arteri, paru-paru, dan jaringan lainnya.33

III.MANIFESTASI KLINIS SLE

3.1 Manifestasi Muskuloskeletal.36

Pada penderita SLE, manifestasi pada muskuloskeletal ditemukan
poliartritis, biasanya simetris dengan episode artralgia pada 90% kasus. Pada 50%
kasus dapat ditemukan kaku pagi, tendonitis juga sering terjadi dengan akibat
subluksasi sendi tanpa erosi sendi. Gejala lain yang dapat ditemukan berupa
osteonekrosis yang didapatkan pada 5-10% kasus dan biasanya berhubungan
dengan terapi steroid. Selain itu, ditemukan juga mialgia yang terjadi pada 60%
kasus, tetapi miositis timbul pada penderita SLE < 5% kasus. Miopati juga dapat
ditemukan, biasanya berhubungan dengan terapi steroid dan kloroquin.

7
Osteoporosis sering didapatkan dan berhubungan dengan aktifitas penyakit dan
penggunaan steroid.
3.2 Manifestasi Kulit. 36
Kelainan kulit yang sering didapatkan pada SLE adalah fotosensitivitas,
butterfly rash, ruam malar, lesi diskoid kronik, alopesia, panikulitis, lesi
psoriaform dan lain sebagainya. Selain itu, pada kulit juga dapat ditemukan tanda-
tanda vaskulitis kulit, misalnya fenomena Raynaud, livedo retikularis, ulkus jari,
gangren.

3.3 Manifestasi Kardiovaskular. 36

Kelainan kardiovaskular pada SLE antara lain penyakit perikardial, dapat
berupa perikarditis ringan, efusi perikardial sampai penebalan perikardial.
Miokarditis dapat ditemukan pada 15% kasus, ditandai oleh takikardia, aritmia,
interval PR yang memanjang, kardiomegali sampai gagal jantung.
Endokarditis Libman-Sachs, seringkali tidak terdiagnosis dalam klinik, tapi data
autopsi mendapatkan 50% SLE disertai endokarditis Libman-Sachs. Adanya
vegetasi katup yang disertai demam harus dicurigai kemungkinan endokarditis
bakterialis. Wanita dengan SLE memiliki risiko penyakit jantung koroner 5-6%
lebih tinggi dibandingkan wanita normal. Pada wanita yang berumur 35-44 tahun,
risiko ini meningkat sampai 50%. Inflamasi berhubungan dengan SLE dan
pengobatan yang berhubungan dengan komplikasi dapat mempengaruhi seluruh
struktur jantung termasuk perikardium, sistem konduksi, miokardium,
endokardium, dan arteri koroner. Penyakit perikardium merupakan manifestasi
kardiovaskuler pada SLE yang paling banyak. Sebagian besar efusi perikardium
pada penderita SLE asimptomatik dan 25% dapat berkembang menjadi
perikarditis simptomatik. 16-54% didapatkan kelainan perikardium dari gambaran
ekokardiografi.4 Imunopatologi perikardium dan cairan perikardial berhubungan
dengan kompleks imun IgG, IgM dan C3, C1q da termasuk patogenesis
inflamasi.4

3.3.1 Perikarditis

Gejala perikarditis akut tidak spesifik untuk SLE. Pasien dapat mengeluh
nyeri substernum atau nyeri dada. Keluhan memburuk bila inspirasi, posisi

8
berbaring, batuk, menelan, dan membaik dengan posisi duduk. Dapat juga
mengeluh demam, sesak nafas, dan takikardi. Perikarditis dapat berhubungan
dengan serositis, pleuritis tipikal, atau inflamasi diorgan lain. Pada auskultasi
bunyi jantung jauh terdengar dan pericardial friction rub dapat terdengar.
Hipotensi, distensi vena jugular meningkat, bendungan hepar, dan pulsus
paradoxus dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Pada efusi perikardium yang
berat dapat ditemukan tamponade jantung.

Inflamasi kronik dan penebalan perikardium menyebabkan gangguan

diastolic filling dan fungsi ventrikel. Bisa ditemukan bunyi jantung ketiga
(pericardial knock) dan Kussmaul’s sign. Dari gambaran EKG ditemukan PR
interval memendek dengan elevasi ST segmen. Takiaritmia dan bradiaritmia
dapat terjadi. Pada efusi perikardial dan tamponade ditemukan gambaran
electrical alternans dengan beat to beat ireguler dan voltase QRS menurun.
Gambaran foto dada dapat normal atau water bottle cardiac silhouette, pericardial
fat lines atau efusi pleura.
Pengobatan Perikarditis
Perikarditis simptomatik berespon terhadap obat antiinflamasi non steroid
(NSAID) terutama kasus yang ringan. Bila gejala berat dan tidak respon dengan
NSAID dapat diberikan kortikosteroid prednisone 20-40 mg/hari atau ekuivalen.
Perikardiosentesis atau pericardial window diperlukan pada efusi perikardial
dengan hemodinamik yang tidak stabil atau pasien dengan efusi perikardial yang
berat. Gambaran efusi pada SLE biasanya inflamasi dengan peningkatan jumlah
hitung leukosit dan predominan PMN. Cairan eksudat, dengan peningkatan kadar
protein dan kadar glukosa normal atau rendah. 43
3.3.2 Gangguan Sistem Konduksi pada SLE 1,4
Kelainan ritme dan gangguan konduksi dapat terjadi 10-75% pada
penderita SLE.
Dapat ditemukan bradikardi, atrial aritmia, AV blok derajat 1, 2 dan derajat 3 (AV
Total Block). Inflamasi kronik dan fibrosis menyebabkan gangguan sistem
konduksi irreversibel.

9
Manifestasi klinis dan diagnosis
Dapat ditemukan gejala fatique, kelemahan dan palpitasi, gagal jantung dan
sinkop. Sangat diperlukan evaluasi penyebab yang lain gangguan sistem
konduksi seperti obat-obatan maupun iskemia.
Pengobatan
Pada pasien yang asimptomatik dengan mengontrol penyakit, evaluasi penyebab
yang lain. Terapi medikal dan implantasi pacemaker diperlukan untuk
mempertahankan hemodinamik.1
3.3.3 Miokarditis 1,4
Kelainan miokardium dapat ditemukan sekitar 5-57% pada penderita SLE.
Miokarditis dapat berkembang menjadi disfungsi ventrikel, kardiomiopati dan
gagal jantung4. Kelainan miokardium karena SLE berhubungan dengan penyakit
jantung iskemik, hipertensi, gagal ginjal, penyakit katup, dan toksisitas obat.
Manifestasi klinis dan diagnosis
Tanda dan gejala klinis tidak spesifik untuk SLE tetapi berdasarkan beratnya
disfungsi miokardium. Penderita SLE dengan miokarditis dapat asimptomatik
atau adanya demam, nyeri dada, sesak nafas, palpitasi dan takikardi. Pasien juga
dapat mengeluh lemah, batuk, ortopneu, paroxysmal nocturnal dyspneu, dan tanda
gagal jantung congestif. Gambaran EKG didapatkan perubahan ST segmen yang
nonspesifik, kontraksi ventrikel, aritmia dan kelainan konduksi. Gambaran foto
dada dapat normal ataupun kardiomegali dengan atau tanpa edema paru.
Ekokardiografi non spesifik untuk disfungsi miokard pada SLE tetapi membantu
untuk menilai fungsi jantung.
Pengobatan disfungsi miokardium dan gagal jantung pada SLE difokuskan pada
penyebabnya. Contoh, penyakit jantung iskemik memerlukan obat-obatan atau
intervensi operasi untuk memperbaiki suplai oksigen miokardium dan
menurunkan kebutuhan metabolik. Pengobatan gagal jantung dengan hipertensi
yang tidak terkontrol dapat diberikan obat antihipertensi secara intensif. Gagal
jantung yang bukan penyebab dari yang lain, dan dipikirkan dari SLE yang
berhubungan dengan aktivitas penyakit memerlukan terapi imunosupresif. Dapat
juga diberikan antikoagulan pada gagal jantung kiri untuk mencegah

10
tromboemboli.44 Disfungsi ventrikel sedang ke berat berhubungan dengan
kematian jantung mendadak. 45
SLE dengan miokarditis diobati dengan glukokortikoid dimulai dengan dosis
tinggi atau terapi pulse intravena diikuti dengan terapi oral selama beberapa
minggu. Walaupun tidak ada studi pengobatan imunosupresif pada SLE
miokarditis, namun laporan kasus pemberian obat-obatan imunosupresif seperti
azathioprine, intravenous immunoglobulin, dan cyclophosphamide diduga
bermanfaat 46,47,48
3.3.4 Endokarditis
Penyakit katup jantung biasa didapatkan pada pasien SLE dengan kelainan
ekokardiografi 12-61%. Pemberian terapi steroid menurunkan lesi pada katup.
Gambaran ekokardiografi transesofageal didapatkan penebalan katup yang
merupakan lesi endokardial yang paling banyak didapatkan. Libman dan Sacks
pertama kali menggambarkan patognomonik lesi katup pada SLE atypical
Verrucous endocarditis atau disebut Libman-Sacks endocarditis (Non Infectious
Verrucous endocarditis)
Manifestasi klinis dan diagnosis
Sama seperti infective endocarditis seperti demam, takikardi, murmur, splinter
hemorrhages, embolic phenomenon, anemia dan peningkatan marker inflamasi
( LED dan CRP). Ekoardiografi didapatkan gambaran penebalan katup, vegetasi,
regurgitasi, dan stenosis. Namun penemuan ini tidak spesifik untuk SLE. Untuk
diagnosis pasti ditegakkan dari histopatologi.
Pengobatan
Tidak ada terapi spesifik untuk endocarditis libman-Sack. Terapi steroid dan
imunosupresif disesuaikan dengan aktivitas penyakit. Penggantian katup
dilakukan bila terdapat gangguan hemodinamik. Antikoagulan diberikan pada
pasien lesi valvular dengan antipospolipid syndrome.
3.3.5 Atherosclerotic Disease

Prevalensi penyakit kardiovaskuler sebanyak 10-26% dimana infark

Miokardium dan angina dilaporkan 6-11% pada pasien SLE 49,50,51,52,53,54

Resiko penyakit miokardium meningkat pada pasien SLE dengan usia > 45tahun .
Antibodi antifosfolipid memberikan kontribusi SLE yang berkaitan dengan

11
penyakit aterosklerosis. Adanya kerusakan terhadap endotel arteri berhubungan
dengan penyakit arteri renal. ( trombotik dan stenotik) yang menyebabkan
hipertensi dari aktivasi renal angiotensinogen aldosteron dari hipoperfusi ginjal.

3.4 Manifestasi Paru-paru36.

Kelainan paru-paru pada SLE seringkali bersifat subklinik sehingga foto
toraks dan spirometri harus dilakukan pada pasien SLE dengan batuk, sesak nafas
atau kelainan respirasi lainnya. Pleuritis dan nyeri pleuritik dapat ditemukan pada
60% kasus. Efusi pleura dapat ditemukan pada 30% kasus, tetapi biasanya ringan
dan secara klinik tidak bermakna. Fibrosis interstitial, vaskulitis paru dan
pneumonitis dapat ditemukan pada 20% kasus, tetapi secara klinis seringkali sulit
dibedakan dengan pneumonia dan gagal jantung kongestif. Hipertensi pulmonal
sering didapatkan pada pasien dengan sindrom antifosfolipid. Pasien dengan nyeri
pleuritik dan hipertensi pulmonal harus dievaluasi terhadap kemungkinan sindrom
antifosfolipid dan emboli paru.

3.5 Manifestasi Ginjal 36.

Penilainan keterlibatan ginjal pada pasien SLE harus dilakukan dengan
menilai ada/tidaknya hipertensi, urinalisis untuk melihat proteinuria dan
silinderuria, ureum dan kreatinin, proteinuria kuantitatif, dan klirens kreatinin.
Secara histologik, WHO membagi nefritis lupus atas 5 kelas. Pasien SLE dengan
hematuria mikroskopik dan/atau proteinuria dengan penurunan GFR harus
dipertimbangkan untuk biopsi ginjal.

Ginjal merupakan organ yang sering terlibat pada pasien dengan SLE.
Lebih dari 70% pasien SLE mengalami keterlibatan ginjal sepanjang perjalanan
penyakitnya. Lupus nefritis memerlukan perhatian khusus agar tidak terjadi

perburukan dari fungsi ginjal yang akan berakhir dengan transplantasi atau cuci
darah.34 Bila tersedia fasilitas biopsi dan tidak terdapat kontra indikasi, maka
seyogyanya
biopsi ginjal perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis, evaluasi aktivitas
penyakit, klasifikasi kelainan histopatologik ginjal, dan menentukan prognosis
dan terapi yang tepat.55

12
3.6 Manifestasi Hemopoetik 36.
Pada SLE, terjadi peningkatan Laju Endap Darah (LED) yang disertai
dengan anemia normositik normokrom yang terjadi akibat anemia akibat penyakit
kronik, penyakit ginjal kronik, gastritis erosif dengan perdarahan dan anemia
hemolitik autoimun. Selain itu, ditemukan juga lekopenia dan limfopenia pada
50-80% kasus. Adanya leukositosis harus dicurigai kemungkinan infeksi.
Trombositopenia pada SLE ditemukan pada 20% kasus. Pasien yang mula-mula
menunjukkan gambaran trombositopenia idiopatik (ITP), seringkali kemudian
berkembang menjadi SLE setelah ditemukan gambaran SLE yang lain.

3.7 Manifestasi Susunan Saraf.36

Keterlibatan Neuropsikiatri SLE sangat bervariasi, dapat berupa migrain,
neuropati perifer, sampai kejang dan psikosis. Kelainan tromboembolik dengan
antibodi anti-fosfolipid dapat merupakan penyebab terbanyak kelainan
serebrovaskular pada SLE. Neuropati perifer, terutama tipe sensorik ditemukan
pada 10% kasus. Ketelibatan saraf otak, jarang ditemukan. Kelainan psikiatrik
sering ditemukan, mulai dari anxietas, depresi sampai psikosis. Kelainan
psikiatrik juga dapat dipicu oleh terapi steroid. Analisis cairan serebrospinal
seringkali tidak memberikan gambaran yang spesifik, kecuali untuk
menyingkirkan kemungkinan infeksi. Elektroensefalografi (EEG) juga tidak
memberikan gambaran yang spesifik. CT scan otak kadang-kadang diperlukan
untuk membedakan adanya infark atau perdarahan.
Sindrom neuropsikiatrik pada SLE menurut ACR41
Sistem saraf pusat Sistem saraf perifer
Acute confusional state Polineuropati
Disfungsi kognitif Pleksopati
Psikosis Mononeuropati (tunggal/ multi kompleks)
Gangguan mood Sindrom Guillain-Barre
Gangguan cemas Gangguan otonom
Nyeri kepala (termasuk migrain dan hipertensi intrakranial ringan) Miastenia
gravis

13
Penyakit serebrovaskular
Mielopati
Gangguan gerak
Sindrom demielinisasi
Kejang
Meningitis aseptik
Neuropati kranial
Berdasarkan kriteria ACR ini, beberapa penelitian mendapatkan
manifestasi terbanyak NPSLE adalah disfungsi kognitif dan sakit kepala.40
Patogenesis NPSLE sampai sekarang masih belum diketahui dengan pasti, namun
tampaknya NPSLE bukan disebabkan oleh satu mekanisme saja, namun berbagai
mekanisme.38 Sekitar 60% kasus NPSLE tidak ditemukan penyebabnya sehingga
disimpulkan SLE sendiri sebagai penyebab manifestasi tersebut (NPSLE primer)
sedangkan sisanya 40% disebabkan oleh faktor sekunder yang berhubungan
dengan SLE seperti infeksi, efek samping obat atau gangguan metabolik akibat
kerusakan pada organ lain dalam tubuh 42.
Gambaran Klinik
Gambaran klinik dibagi menjadi focal, non-spesifik dan neuropsikiatrik :
1. Gangguan focal :
a) gangguan iskemi : sementara gambarannya seperti gambaran stroke
b) tranverse myelitis : gangguan pada sumsum tulang belakang yang bisa berupa
kelemahan tungkai atau kelemahan ekstrimitas yang ditandai dengan pasien
tiba-tiba sulit berjongkok atau tiba-tiba tidak bisa berjalan, tidak bisa kencing
mendadak.
c) Kelumpuhan saraf : 1) laryngeal palsy adalah kelumpuhan sistem saraf yang
menginervasi laring, gejalanya pasien sesak dan nafasnya seperti orang
“ngorok”. 2) visual loss yaitu gangguan penglihatan yang secara mendadak
karena inflamasi pada nervous. 3) Ptosis atau kelumpuhan kelopak mata karena
gangguan inervasi saraf; 4) gangguan gerakan bola mata yang biasanya akibat
inervasi saraf . 5) Facial weakness atau kelemahan otot-otot wajah
d) Neuropati perifer : kesemutan, nyeri wajah, pendengaran menurun
e) Gangguan gerak : chorea, cerebral ataxia

14
 
2. Gejala non–spesifik
Gejalanya ditandai dengan pusing, gangguan daya ingat, gangguan konsentrasi,
kejang, Organic brain syndrome yaitu pasien tidak sadar tanpa didapatkan
kelainan di otak.
3. Gejala neuropsikiatrik
Gejalanya ditandai dengan personality disorder atau gangguan kepribadian;
sensitif atau sangat peka perasaannya, mudah marah, cemas, depresi, patah
semangat, gangguan jiwa.
Gejala lupus serebral ini bisa muncul sebagai gejala awal, sehingga kadang-
kadang menyulitkan diagnosanya. Diagnosanya biasanya ditegakkan dengan
pemeriksaan CTscan atau MRI serta pemeriksaan autoantibodi dan aktivitas
penyakit, C3, C4, LED, CRP.
Pengobatannya diberi kortikosteroid dan imunosupresan.

3.8 Manifestasi Gastrointestinal36.

Dapat berupa hepatomegali, nyeri perut yang tidak spesifik, splenomegali,
peritonitis aseptik, vaskulitis mesenterial, pankreatitis. Selain itu, ditemukan juga
peningkatan SGOT dan SGPT harus dievaluasi terhadap kemungkinan hepatitis
autoimun.

15
 Gambar 3. Manifestasi Klinis SLE
Dikutip dari http://ajmj.com/sle 35

IV. AKTIVITAS PENYAKIT SLE

Untuk menilai aktivitas penyakit dari SLE dapat dilakukan penilaian dengan
skor antara lain dengan menggunakan SLE Disease Activity Index ( SLEDAI ),
British Isles Lupus Assesment Group ( BILAG ), Systemic Lupus Activity
Measurement ( SLAM ), the European Consensus Lupus Activity Measurement
( ECLAM ) atau Lupus Activity Index ( LAM ). SLE Disease Activity Index
( SLEDAI ), British Isles Lupus Assesment Group ( BILAG ), dan Systemic Lupus
Activity Measurement ( SLAM ) terbukti valid dan sensitif terhadap aktivitas
penyakit SLE 37.
Penelitian yang dilakukan oleh Eutília Andrade Medeiros Freire, Laís
Medeiros Souto, dan Rozana Mesquita Ciconelli di Brazil pada tahun 2011

16
menunjukkan bahwa SLE Disease Activity Index ( SLEDAI ) memiliki validitas
yang sangat tinggi dibandingkan dengan British Isles Lupus Assesment Group
(BILAG ) dan Systemic Lupus Activity Measurement ( SLAM )37. Selain itu, SLE
Disease Activity Index ( SLEDAI ) tidak memerlukan biaya yang mahal dan
mudah digunakan. Oleh karena itu, SLE Disease Activity Index ( SLEDAI ) sering
digunakan untuk menilai aktivitas penyakit SLE pada penelitian SLE 37.

V.PENYEBAB KEMATIAN PADA SLE

Penyakit SLE berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan
sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:36
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis,
tamponade jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru,
infark paru, fibrosis interstisial, shrinking lung.
c. Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
d. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous.
e. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh
(blister).
f. Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa,
mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi.
g. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3),
trombositopenia < 20.000/mm3 , purpura trombotik trombositopenia, trombosis
vena atau arteri
5.1 Penyakit Jantung pada SLE
5.1.1.Aterosklerosis prematur dan SLE
Merupakan penyebab kematian pada SLE, resiko terjadinya penyakit arteri
koroner meningkat lima kali, terutama pada penderita usia lebih muda. Resiko
terjadinya serangan koroner atau stroke meningkat 7,5-17 kali. 60 Infark
Miocardium meningkat 50 kali pada usia 35-44 tahun . Serangan jantung pertama
kali terjadi pada usia < 55 tahun pada lebih dari 2/3 pasien.60 Patologi dan
presentasi klinik sama seperti populasi umum namun dampaknya buruk pada
penderita SLE.61

17
Penyebab Kematian Kardiovaskuler pada SLE

Tabel 2. Dikutip dari Symmons DP 62

Lakukan Pemeriksaan EKG dan treadmill apabila didapatkan indikasi pada
anamnesis dan peeriksaan fisik, pemeriksaan profil lipid dan obati bila didapatkan
hiperkolestrolemia. Pemeriksaan yang agresif dan pengontrolan faktor resiko
yang dapat dimodifikasi termasuk obesitas, merokok, dan tekanan darah tinggi.
5.2 Lupus Nefritis
Prevalensi 30-65% pada usia dewasa dan 80% pada anak-anak. Lebih sering
megenai anak-anak,kulit hitam, hispanik dan laki-laki. Lups nefritis merupakan
prediktor kuat penyebab kesakitan dan kematian pada SLE. 63
Lupus nefritis disebabkan oleh adanya deposit antibodi di ginjal

Gambar 4 dikutip dari Davidson A, Berthier C, Kretzler M. 64

18
Deposit Kompleks Imun

Gambar 5 dikutip dari Davidson A, Berthier C, Kretzler M. 64

Klasifikasi Lupus nefritis berdasarkan WHO 34

Prognosis Lupus Nefritis

Tabel 3 dikutip dari Davidson A, Berthier C, Kretzler M. 64

19
Rekomendasi WHO penanganan Lupus Nefritis 34

Tabel 4 Terapi Lupus Nefritis 34

Perkembangan menjadi gagal ginjal terminal ( End stage renal disease).
Terjadi pada 10-30% penderita lupus nefritis berkembang menjadi ESRD dalam
15 tahun. Kematian pada pasien ESRD meningkat, yaitu 22% di Amerika Serikat
5 tahun ESRD.63
5.3Neuropsichiatric SLE
Pada awal penyakit sebanyak 20% pasien memiliki atrofi otak yang dapat
dilihat melalui MRI dan 10 % memiliki lesi fokal. Tidak semua manifestasi
neuropsikiatri langsung disebabkan oleh SLE. 2/3 dapat disebabkan oleh
penyebab yang lain.65,66

Gambaran Radiologi (CT scan dan MRI)

20
Gambar 6 dikutip dari Katsumata Y, Kawaguchi Y 67

Lesi Vaskuler termasuk perdarahan, stroke iskemik dan mikro infark berhubungan
dengan antibodi antipospolipid, vaskulopati dengan infiltrasi limfositik
perivaskuler dan proliferasi sel endotel, vaskulitis ( kelainan yang jarang terjadi)65
Lesi Parenkim otak sering menunjukkan adanya penetrasi blood brain barrier

Gambar 7 dikutip dari Katsumata Y, Kawaguchi Y 67

Gangguan kognitif merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada SLE
sebanyak 50-80% penderita SLE 66.
Biasanya penderita bermasalah dalam hal
perhatian (atensi), konsentrasi, memori dan menemukan kata-kata.
Banyak penyebab gangguan kognitif pada SLE yaitu : depresi, ansietas, gangguan
tidur,toksisitas neuronal, vaskulitis, sindroma antifosfolipid, purpura trombotik
tromboitopenia, stroke, gangguan metabolik, dan obat-obatan.
Pengobatan pada NPSLE dilakukan sesuai dengan evaluasi penyebab penyakit.
Bila didapatkan penyebab NPSLE dapat diberikan steroid pulse dose dan

21
dilanjutkan dengan obat imunosupresan. Namun bila didapatkan penyebab yang
lain berikan pengobatan sesuai dengan penyakit penyerta.

5.4Manifestasi Paru pada SLE

Manifestasi yang sangat fatal yaitu pnemonitis dan pulmonary

haemorrhage, kedua kondisi ini ditandai dengan sesak yang sangat hebat secara
mendadak dan secara progresif jatuh ke gagal nafas. Angka kematian dari
pnemonitis dan pulmonary haemorrhage sangat tinggi. Gejala pnemonitis hampir
mirip dengan pnemoni pada umumnya, namun pnemonitis karena lupus klinisnya
lebih berat. Bila muncul sebagai gejala awal dan bila klinisi tidak waspada ini
adalah gejala lupus maka akan menimbulkan kondisi yang sangat fatal.
Gambaran radiologisnya hampir sama dengan pnemoni oleh karena bakterial atau
viral, tetapi pnemonitis lupus biasanya simetris antara sisi kiri dan kanan. Terapi
harus seagresif mungkin dilakukan oleh ahlinya karena manifestasi ini sangat fatal
sekali.
Pnemonitis lupus akut ditandai dengan gejala batuk, sesak, nyeri dada, hipoksia,
dan demam, angka kejadiannya sekitar 1-4 % penderita. Gambaran radiologi
ditemukan bercak infiltrasi bilateral atau unilateral dengan gambaran histopatologi
non spesifik, ditandai kerusakan alveolar, infiltrasi sel inflamasi, edema,
perdarahan dan bentukan membran hialin.
Perdarahan paru pada SLE meskipun angka kejadiannya jarang tetapi sangat fatal
mortalitasnya sekitar 50-90%. Gambaran klinisnya tidak spesifik, pada gambaran
radiologi didapatkan infiltrate alveolar yang difus, hypoxemia, sesak, dan
penurunan Hb secara mendadak merupakan gejala yang khas.
Manifestasi paru yang lain yaitu acute reversible hypoxemia syndrome, hipertensi
pulmonal, emboli paru sering dihubungkan dengan antiphospholipid syndrome,
disfungsi diagfragma “shrinking lung syndrome” ditandai dengan sesak yang
progresif.

22
5.5 Manifestasi Hematologi
5.5.1 Anemi hemolitik imun
Anemi hemolitik imun adalah anemi yang disebabkan adanya peningkatan
penghancuran sel darah merah karena adanya antibodi pada permukaan sel darah
merah. Antibodi ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan Coombs dari darah.56
Pengobatan :
a.Transfusi sel darah merah cuci ( washed rell cell) bila terdapat gejala
kekurangan oksigen ( sakit kepala, jantung berdebar, sesak nafas).56
b. Steroid.56
c. Siklofosfamid.56
d. Mikofenolat mofetil.56
5.5.2. ITP (Immune thrombocytopenic purpura)
ITP atau Purpura trombositopeni imun adalah berkurangnya jumlah trombosit
(trombositopeni) dengan penyebab proses imun (adanya zat anti terhadap
trombosit).56
Pengobatan direkomendasikan pada penderita dengan trombosit kurang dari
20.000/mm3 dan antara 20.000-50.000 dengan perdarahan.56 Pengobatan yang
dapat diberikan : steroid, siklofosfamid, mikofenolat mofetil. 56
5.5.3 Sindroma Evans
Merupakan kumpulan gejala yang disebabkan karena anemi hemolitik imun dan
berkurangnya trombosit. Pengobatan sama dengan pengobatan anemi hemolitik
imun dan purpura trombositopeni imun.56
5.5.4 Sindroma antifosfolipid
Sindroma antifosfolipid adalah sekumpulan gejala karakteristik adanya
penyumbatan pembuluh darah (pembuluh darah balik/vena dan nadi/arteri) dan
/atau gangguan kehamilan yang berhubungan dengan tingginya zat anti terhadap
plasma protein yang berikatan dengan fosfolipid anion (antibodi antifosfolipid).5
Terdapat 3 jenis antibodi antifosfolipid yaitu: lupus antikoagulan, antibodi
antikardiolipin dan antibodi 2- glikoprotein.57 Frekwensi antibodi antifosfolipid
pada penderita lupus adalah : lupus antikoagulan pada 31% penderita, antibodi
antikardiolipin pada 23-47% penderita, antibodi A 2-glikoprotein pada 20 %
penderita.58

23
Gejala klinik : Penyumbatan pembuluh darah balik (vena) dan pembuluh nadi
(arteri) pada tungkai, perut, mata , otak, penurunan trombosit (trombositopenia),
test antikardiolipin antibodi positif dalam 2 kali pemeriksaan dengan jarak 12
minggu.58 Keguguran kehamilan, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam
kandungan.57
Pengobatan diberikan bila terjadi penyumbatan pembuluh darah dan/atau
gangguan pada kehamilan . Diberikan obat-obat untuk mencegah pembekuan
darah yaitu heparin, warfarin atau obat untuk mencegah bergumpalnya trombosit
yaitu aspirin.59

5.6 Infeksi pada SLE

Merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada SLE. Resiko infeksi
meningkat karena dipengaruhi oleh aktivitas penyakit, obat-obatan
imunosupresan, leukopenia/limfopenia dan jumlah komplemen yang rendah. 32
Penyebab infeksi dapat ditimbulkan oleh bakteri yang menyebabkan infeksi
pada saluran nafas, saluran air kemih, dan kulit, virus seperti herpes zoster, human
papiloma virus, oportunistik seperti pneumocystis pneumonia, infeksi jamur.
Oportunistik dapat dicegah dengan pemberian vaksinasi ( influenza inaaktif,
pneumokokkal, vaksin yang mati ), skrining terhadap tuberkulosis, hepatitis,
profilaksis pneumonia pneumocystis pada pasien yang mendapatkan pengobatan
imunosupresan yang intensif.

24
 KESIMPULAN
SLE sangat luas melibatkan banyak organ dan manifestasi klinik
mulai dari ringan sampai mengancam jiwa. SLE masih merupakan
problem yang sangat besar karena mayoritas populasi belum menyadari
bahaya penyakit ini. Mengingat penyakit ini adalah penyakit autoimun
yang sangat fatal dan banyak menyerang wanita usia muda. Mortalitas
SLE 5 kali lebih tinggi dibanding wanita normal.

 Kematian dan kesakitan pada SLE dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu
aktivitas penyakit, kerentanan infeksi karena mendapatkan obat
imunosupresan jangka panjang, toksisitas pengobatan dan inflamasi
kronis. Penyebab kematian pada periode awal yang terbanyak adalah SLE
yang aktif, lupus nefritis, sistemik vaskulitis, CNS lupus infeksi dan
trombosis dan periode lanjut yaitu kelainan kardiovaskuler.

Penting untuk dapat mendiagnosa secara dini dan dilakukan

penanganan segera, Terapi jangka pendek dan panjang terhadap
morbiditas dan mortalitas

DAFTAR PUSTAKA

25
1. D.J Wallace, B.H. Hahn Dubois’ Lupus Erythematosus, 7th Edition.
Lippincolt Williams and Willlins : 2007
2. Buyon JP, Pisetsky DS, Manzy S, Kao AH. Systemic lupus erythematosus.
In Klippe JH, Stone JH, Crofford LJ, Whit PH, editors. Primer On The
Rheumatic Diseases. 13th Edition. New York: Springer; 2008.
3. Danchenko N, satia J.A, Anthony M.S. Epidemiology of Systemic Lupus
Erythematosus; A Comparison of Worldwide Disease Burden. Lupus
2006; 15 : 308-18
4. Tsokos GC. Mechanism of Disease: Systemic Lupus Erythematosus. N
Engl J Med 2011; 365: 2110-21.
5. Eular [Internet]. Bertsias G, Cervera R, Boumpas DT. Systemic lupus
erythematosus: pathogenesis and clinical features; 2012 April [cited 2013
May 13]. Available from:
http://www.eular.org/myUploadData/files/sample%20chapter20_mod
%2017.pdf
6. Thumboo J, Uramoto K, O’Fallon W.M, Fong KY, Boey ML, Feng P.H,
et al.A comparative Study of The Clinical Manifestation of Systemic
Lupus Erythematosus in Caucasians in Rochester, Minnesota and Chinese
in Singapore from 1980-1992. Artritis Rheum 2001, 45 : 495-500
7. Chen S, Gu YY, Bao CD, Chen SL. An 18 Year Follow Up Study of
Systemic Lupus Erythematosus Cohort in Shanghai. APLAR J Rheumatol
2006 ;9; 327-30
8. Kim WU, Min JK, Lee SH, Park SH, Cho CS, Kim HY. Causes of Death
in Korean Patients with Systemic Lupus Erythematosus ; a Single Center
Retrospective Study. Clin Rheumatol 1999;17:539-45
9. Chun BC, Bae BC. Mortality and Cancer Incidence in Korean Patients
with Systemic Lupus Erythematosus : Results from Hanyang Lupus
Cohort in Seoul, Korea. Lupus 2005;14 : 635-8
10. Rupert W. Jakes, Shang Ceol Bae, Woramit Louthereenoo, Chi-Chiu
Mook, Sandra V. Navarra and Namhee Kwon. Systematic Review of The
Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus in the Asia Pacific
Region : Prevalence, Incidence, Clinical Features, and Mortality. Artritis

26
 Care and Research Vol. 64, No.2 February 2012, American College of
Rheumatology: 159-168
11. Funauchi M, Shimadzu H, Tamaki C, Yamagata T, Nozaki Y Sugiyama
M, et al. Survival study by organ disorders in 306 Japanese patients with
systemic lupus erythematosus: results from a single center. Rheumatol Int
2007;27:243–9.
12. Sung YK, Hur NW, Sinskey JL, Park D, Bae SC. Assessment of damage
in Korean patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol
2007;34:987–91
13. To CH, Mok CC, Tang SS, Ying SK, Wong RW, Lau CS. Prognostically
distinct clinical patterns of systemic lupus erythematosus identified by
cluster analysis. Lupus 2009;18: 1267–75.
14. Lee SS, Li CS, Li PC. Clinical profile of Chinese patients with systemic
lupus erythematosus. Lupus 1993;2:105–9.
15. Hoang TA, Le VK, Nguyen TV. Clinical finding and immunological
testing features in patients with systemic lupus erythromatosus (SLE)
treated at the Allergy & Clinical Immunology Department, Bach Mai
Hospital (1996-2000). Nghien Cuu Y Hoc 2002;17:27–35.
16. Pu SJ, Luo SF, Wu YJ, Cheng HS, Ho HH. The clinical features and
prognosis of lupus with disease onset at age 65 and older. Lupus
2000;9:96–100.
17. Koh ET, Seow A, Leong KH, Chng HH. SLE mortality in an oriental
population. Lupus 1997;6:27–31.
18. Ichikawa Y, Tsunematsu T, Yokohari R, Tanimoto K, Sakane T, Yoshida
H, et al. Multicenter study of causes of death in systemic lupus
erythematosus: a report from the Subcommittee for Development of
Therapy, the Research Committee for Autoimmune Diseases Supported by
the Ministry of Health and Welfare. Ryumachi 1985;25:258–64.
19. Mok CC, Mak A, Chu WP, To CH, Wong SN. Long-term survival of
southern Chinese patients with systemic lupus erythematosus: a
prospective study of all age-groups. Medicine (Baltimore) 2005;84:218–24

27
20. Mok CC, To CH, Ho LY, Yu KL. Incidence and mortality of systemic
lupus erythematosus in a southern Chinese population, 2000-2006. J
Rheumatol 2009;35:1978–82.
21. Wong KL. Pattern of SLE in Hong Kong Chinese: a cohort study. Scand J
Rheumatol 1992;21:289–96.
22. Lee SS, Li CS, Li PC. Clinical profile of Chinese patients with systemic
lupus erythematosus. Lupus 1993;2:105–9.
23. Amante CM. Systemic lupus erythematosus: disease complications and
therapeutic implications. Phil J Int Med 1993;31: 291–8.
24. Lanzon A, Navarra S. Cause of mortality among Filipino patients with
systemic lupus erythematosus. Phil J Int Med 2008;46:159–64
25. Kasitanon N, Louthrenoo W, Sukitawut W, Vichainun R. Causes of death
and prognostic factors in Thai patients with systemic lupus erythematosus.
Asian Pac J Allergy Immunol 2002;20:85–91.
26. Yeap SS, Chow SK, Manivasagar M, Veerapen K, Wang F. Mortality
patterns in Malaysian systemic lupus erythematosus patients. Med J
Malaysia 2001;56:308–12
27. Koh ET, Seow A, Leong KH, Chng HH. SLE mortality in an oriental
population. Lupus 1997;6:27–31.
28. Bossingham D. Systemic lupus erythematosus in the far north of
Queensland. Lupus 2003;12:327–31.
29. Segasothy M, Phillips PA. Systemic lupus erythematosus in Aborigines
and Caucasians in central Australia: a comparative study. Lupus
2001;10:439–44.
30. Anstey NM, Bastian I, Dunckley H, Currie BJ. Systemic lupus
erythematosus in Australian aborigines: high prevalence, morbidity and
mortality. Aust N Z J Med 1993;23:646–51.
31. Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus. J Clin
Pathol 2003; 56:481–90.
32. Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois’s Lupus Erythematosus And Relatd
Syndromes. 8th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2013.

28
33. Hahn BH. Systemic lupus erythematosus. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo
DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al, editors. Harrison’s
Principles of Internal Medicine Volume II. 17th Edition. New York:
McGraw-Hill; 2008.
34. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Rekomendasi Perhimpunan
Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus
Eritematosus Sistemik. Jakarta: Perhimpunan reumatologi Indonesia;
2011.
35. Systemic Lupus Erythematosus: A Primer for Managed Care [Internet].
USA: Human Genome Sciences Inc and The GlaxoSmithKline Group of
Companies; 2012 [cited 2013 May 13]. Available from:
http://ajmc.com/sle.
36. D’Cruz D, Espinoza G, Cervera R. Systemic lupus erythematosus:
pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. 2010 [ cited 2011 Dec
7 ]. Available from :
http://www.eular.org/myuploaddata/files/Compendium_sample_chapter.
pdf

37. Freire EAM, Souto LM, Chiconelli RM. Assesments Measures in

Systemic Lupus Erythematosus [cited 2012 Jan 12]. Available from :
http://www.scielo.br/pdf/rbr/v51n1/en_v51n1a06.pdf
38. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al .
Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year
period, a comparison of early and late manifestation in a cohort of 1000
patients. Medicine 2003;82:299-308
39. HuizingaTWJ, DiamondB. Lupus and the central nervouss system.
Lupus2008;17:37 6-379
40. Hanly JG. Neur opsychiatriclupus. RheumDisClinNAm2005;31:273-297
41. ACR ad hoc committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The
american college of rheumatology nomenclature and case de!initions for
neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis& Rheumatism1999;42:599-
608

29
42. HuizingaTWJ, DiamondB. Lupus and the central nervous system.
Lupus2008;17:376-379
43. Wang DY, Yang PC, Yu WL, et al. Comparison of different diagnostic
methods for lupus pleuritis and pericarditis: a prospective three-year study.
J Formos Med Assoc 2000;99:375–380.
44. Pulerwitz T, Rabbani L, Pinney S. A rationale for the use of
anticoagulation in heart failure management. J Thromb Thrombolysis
2004;17:87–93.
45. Saxon L. Sudden cardiac death: epidemiology and temporal trends. Rev
Cardiovasc Med 2005;6(suppl 2):S12–S20.
46. Fairfax M, Osborn T, Williams G, et al. Endomyocardial biopsy in patients
with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1988;15: 593–596.
47. Sherer Y, Levy Y, Shoenfeld Y. Marked improvement of severe cardiac
dysfunction after one course of intravenous immunoglobulin in a patient
with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 1999;18:238–240.
48. Ueda T, Mizushige K, Aoyama T, et al. Echocardiographic observation of
acute myocarditis with systemic lupus erythematosus. Jpn Circ J
2000;64:144–146.
49. Urowitz M, Bookman A, Koehler B, et al. The bimodal mortality pattern
of systemic lupus erythematosus. Am J Med 1976;60:221–225.
50. Petri M, Perez-Gutthann S, Spence D, et al. Risk factors for coronary
artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med
1992;93:513–519.
51. Hearth-Holmes M, Baethge BA, Broadwell L, et al. Dietary treatment of
hyperlipidemia in patients with systemic lupus erythematosus. J
Rheumatol 1995;22:450–454.
52. Rahman P, Aguero S, Gladman DD, et al. Vascular events in hypertensive
patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2000;9: 672–675.
53. Bessant R, Hignorani A, Patel L, et al. Risk of coronary heart disease and
stroke in a large British cohort of patients with systemic lupus
erythematosus. Rheumatology 2004;43:924–929.

30
54. Toloza SMA, Uribe AG, McGwin G, et al. Systemic lupus erythematosus
in a multiethnic US cohort (LUMINA). Arthritis Rheum
2004;50:3947–3957.
55. Bertsias GK, Ioannidis JPA, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal
C, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus
erythematosus (SLE). Report of a Task Force of the European Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2008;67:195–205
56. Supandiman I, Sumantri S, Fadjari TH, Fianza PI, Oehadian A. Pedoman
diagnosis dan terapi hematolog i onkologi medik. Bandung:
Qommunication; 2003.p.10-15, 107-109
57. Bermas B, Erkan D, Schur PH. Clinical manifestations and diagnosis of
antiphospholipid syndrome. Available from : www.uptodate.com
58. Bermas BL, Schur PH. Pathogenesis of the antiphospholipid syndrome.
Available from : www.uptodate.com
59. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et
al. International consensus statement on an uptodate of the classification
criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of
Thrombosis and Hemostasis 2006 ;4:295-306.
60. Elliott JR, Manzi S. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(4):481-494.
61. McMahon M, Hahn BH. Curr Opin Immunol. 2007;19(60):633-639.
62. Symmons DP, Gabriel SE. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(7):399-408.
63. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Lupus. 2006; 15:308-318.
64. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes (8th Ed).
Philadelphia, PA: Saunders; 2013:237-255.
65. Muscal E, Brey R. Neurol Clin. 2010;28(1):61-73.
66. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, et al. J Rheumatol.
2003;30(5):985-992.
67. Katsumata Y, Kawaguchi Y, Yamanaka H. J Rheumatol. 2011;38;2689.

31