INSTRUMEN LAPORAN DAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO

SMK NEGERI/SWASTA KABUPATEN SIDOARJO
Tahun 2022

A. Identitas Sekolah
Nama Sekolah : _________________________________
Nama Kepala Sekolah : _________________________________
NIP Kepala Sekolah : _________________________________
NPSN : _________________________________
Kompetensi Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Jumlah
No Keterangan
keahlian saat kelas XII Peserta Ujian yang lulus tidak lulus
1

10

B. Laporan dan Permohonan Blanko Ijazah

Ada/ Tdk ada/
No Aspek Yang diverifikasi
Sesuai Tdk Sesuai
1 Halaman depan (Cover):
a. Untuk SMK Swasta logo menyesuaikan logo lembaga/
yayasan
b. Dilengkapi Nama Sekolah
c. Dilengkapi NPSN
d. Kop surat SMK Negeri/Swasta disesuaikan dengan
nomenklatur lembaga masing-masing
2 Surat Pengantar:
a. Kop surat SMK Negeri/Swasta disesuaikan dengan
nomenklatur lembaga masing-masing
b. Jumlah berkas yang dikirim 2 bendel
 Ada/ Tdk ada/
No Aspek Yang diverifikasi
Sesuai Tdk Sesuai
c. Diberi tanggal 3 Juni 2022
3 Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur, meliputi:
a. Kop surat SMK Negeri/Swasta disesuaikan dengan
nomenklatur lembaga masing-masing
b. mencantumkan Kurikulum
c. mencantumkan jumlah siswa sesuai Kompetensi Keahlian,
yang lulus dan tidak lulus
d. Mencantumkan jumlah Ijazah yang dimohon
4 Pada surat permohonan terdapat tempat tanda tangan:
a. Kepala Sekolah + Stempel
b. Pengawas (mengetahui)
c. Kepala Cabdin Dinas Pendidikan Wilayah Sidoarjo
(mengesahkan)
5 Surat permohonan ditanggali tanggal 3 Juni 2022
6
Notulen/berita acara Rapat Pleno ditanggali pada minggu ke 4
(empat) bulan Mei 2022
7
Daftar hadir rapat pleno ditanda tangani peserta rapat dan
ditanggali pada minggu ke 4 (empat) bulan Mei 2022
8
Daftar siswa lulus tahun TP 2021/2022, yang dilengkapi
Kompetensi Keahlian siswa dan penanggalannya 3 Juni 2022
9
Daftar siswa lulus ditanda tangani kepala sekolah dan diketahui
pengawas pembina
10
Permohonan Blangko Ijazah dibuat rangkap 4
11
Dilampiri SK Kriteria Kelulusan yang telah diverifikasi pengawas
pembina
12
Dilampiri Tata Tertib siswa
13
Dilampiri surat Mutasi bagi siswa Pindahan

C. DKN
Ada/ Tdk ada/
No Aspek Yang diverifikasi
Sesuai Tdk Sesuai
1 DKN Rata-rata nilai rapor, diperoleh dari nilai rata-rata nilai
rapor semester 1 sampai 6, dalam rentang 0-100 tanpa desimal
2 DKN Rata-rata nilai rapor ditanggali 3 Juni 2022
3 DKN Rata-rata nilai rapor ditanda tangani kepala sekolah,
distempel dan diketahui pengawas pembina
DKN Ujian Satuan Pendidikan mencantumkan nilai seluruh mata
4
pelajaran termasuk mata pelajaran muatan lokal dengan rentang
nilai 0-100 tanpa desimalyang diperoleh dari ujian sekolah
sebagaimana kriteria kelulusan
5 DKN Ujian satuan Pendidikan ditanda tangani oleh kepala
sekolah, distempel dan mengetahui pengawas Pembina
 Ada/ Tdk ada/
No Aspek Yang diverifikasi
Sesuai Tdk Sesuai
DKN Nilai sekolah mencantumkan nilai seluruh mata pelajaran
termasuk mata pelajaran muatan lokal dengan rentang nilai 0-
100 tanpa desimal yang diperoleh dari nilai gabungan dari Nilai
6
rata-rata rapot dan Nilai ujian Satuan Pendidikan dengan
pembobotan yang ditentukan oleh satuan Pendidikan
sebagaimana kriteria kelulusan

7 DKN Nilai satuan Pendidikan ditanda tangani oleh kepala

sekolah, distempel dan mengetahui pengawas Pembina

D. Catatan
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sidoarjo, ..... Juni 2022
Mengetahui, Pengawas Pembina,
Kepala Sekolah

_________________________ _________________________
NIP NIP