PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAL TIGA
JL. Puskesmas Pal Tiga Gg. Usman Gani  (0561) 774151

FORM PENILAIAN
LOMBA 3 K (KEBERSIHAN, KERAPIAN, KENYAMANAN)
Instruksi: Memberikan penilaian dengan memberi tanda silang (√)
Kurang Sekali – 1 Kurang – 2 Cukup – 3 Baik – 4 Baik Sekali – 5

Skala Penilaian Skala Penilaian

Aspek Kebersihan:
1. Kebersihan Pintu Masuk
2. Kebersihan Lantai Ruangan
3. Kebersihan Meja Kantor
4. Kebersihan Kursi Kantor
5. Kebersihan Jendela
6. Kebersihan Lemari Kantor
7. Kebersihan Tempat Sampah
8. Kebersihan Peralatan
Pendukung (Komputer,
Scaning, Printer)
1 2 3 4 5 Aspek Kerapian: 1 2 3 4 5
1. Tumpukan Berkas, Dokumen
2. Kerapian Meja Kantor
3. Kerapian Kursi-Kursi Di
Ruangan
4. Kerapian Rak Lemari
5. Kabel-Kabel Instalasi
6. Kerapian ATK
7. Penataan Buku, Surat
9. Ketersediaan SOP dan
Standar Pelayanan

Skala Penilaian
Aspek Kenyamanan & Estetika: 1 2 3 4 5 Nama Penilai :
1. Sirkulasi Udara Ruangan Yang Dinilai :
2. Kenyamanan Suhu Diruangan Tanggal Penilaian :
3. Kecukupan Tingkat Cahaya Jumlah Skor :
4. Tingkat Ketenangan (Tidak
Gaduh)

5. Ruangan Dalam Kondisi

Harum
6. Kondisi Keadaan Kerja Saat
Penilaian (Menyenangankan)

7. Pegawai Menyambut Dengan

Ramah (Senyum, Sapa, Salam) UPT Puskesmas Pal Tiga
Tim Penilai

(..............................................)