PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMIN I ALAMAT :
Jl. Semin – Karangmojo Km. 0,5 Semin, Gunungkidul, DIY 55854 TGL LAHIR:
Telp. (0274) 4390354; email : uptpuskesmas_semin1@yahoo.co.id
NO. RM :
SKRINING GIZI AWAL
( Malnutrition Screening Tools )
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak skor Skor
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? pasien
Tidak 0
Tidak Yakin (ada tanda : Baju menjadi longgar ) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 Kg 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
>15 Kg 4
Tidak tahu berapa Kg penurunannya ? 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / Skor
kesulitan menerima makanan|?
Tidak 0
Ya 1
Total
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Pengunaan Alat Bantu : Tidak Tongkat Kursi roda
b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ___________________________________
Berikan tanda “√” pada kolom sesuai

NO: BL/UGD/AAK/01/PSMN1