Form-4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNJUNGI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Adalah Orang Tua/Wali Peserta Didik dari:

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya bersedia tidak mengunjungi anak Saya di MAN Insan
Cendekia selama masa ‘Uzlah peserta didik Kelas XI mulai tanggal 3 Januari s.d. 12 Februari
2021. Untuk tertibnya masa ‘Uzlah tersebut, pernyataan ini juga berlaku bagi peserta didik
Kelas X dan XII. Setelah berakhirnya masa ‘Uzlah, jadwal kunjungan peserta didik akan
diinformaasikan selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 02 Januari 2022

Yang membuat pernyataan orang tua/wali