LEMBAR KUESIONER

Para Respoden yang Terhormat,

Sebelumnya saya mengucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya atas kesediaan

anda mengisi kuesioner ini.
Adapun kami sampaikan bahwa kuesioner ini dibuat oleh :

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Pekerjaan : Dosen
Universitas : STIA LAN Bandung

Kuesioner ini merupakan bagian dari proses pengumpulan data untuk keperluan tugas
penelitian kami yang berjudul “PERHITUNGAN INDEKS DESA MEMBANGUN
STUDI KASUS PADA .........................................................................................”.
Dalam penyusunan penelitian ini, besar harapan saya kepada Bapak/Ibu/Saudara/i
untuk berkenaan meluangkan waktunya sejenak untuk mengisi kuesioner yang dilampirkan
bersama surat ini. Bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i sangat berarti demi terselesainya penelitian
ini. Sebelumnya saya juga memohon maaf telah menggangu waktu kerja
Bapak/Ibu/Saudara/i.
Jawaban yang anda berikan tidak akan dinilai sebagai BENAR atau SALAH dan tidak
akan berpengaruh terhadap penilaian kerja Bapak/Ibu/Saudara/i ditempat anda bekerja. Data
yang diperoleh akan kami rahasiakan dan tidak akan kami sebarluaskan, karena hanya akan
digunakan untuk keperluan penelitian, sesuai etika peneilitian.
Peneliti memohon maaf apabila ada yang tidak berkenan dengan hadirnya kuesioner
ini. Atas kerjasama dan kesediaan Bapak/Ibu dan Saudara/Saudari, peneliti mengucapkan
terima kasih.

Peneliti

...............................................................
 KUESIONER PENELITIAN
A. Profil Demografi Desa
Nama Desa : ......................................................
Nama Responden : .................................................
Jabatan : Kepala Desa / Lembaga / Badan /Dinas/Instansi
Ketua RT/RW
Ketua Karang Taruna / DKM /
Lainnya ................................*) ceklis pilihan

Periode Ke : 1 2 3
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : SD / Sederajat

SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Sarjana (S1, S2, S3)
Lainnya ................................*) ceklis pilihan

Latar Belakang Pendidikan : Ekonomi / Akuntansi

Hukum
Teknik
Sosial
Lainnya ................................*) ceklis pilihan

Lama Bekerja : 1 – 5 tahun

6 – 10 tahun
11 – 15 tahun
16 – 20 tahun
≥ 21 tahun

Usia : 20 – 30 tahun
31 – 40 tahun
41 – 50 tahun
≥ 51 tahun
B. Pernyataan mengenai Indeks Desa Membangun dan Teknis Pengisian

Terimakasih Bapak/Ibu, telah berkenaan meluangkan waktu untuk mengisi

daftar pernyataan ini, dimohon untuk memberikan tanggapan yang sesuai atas
pernyataan pernyataan berikut dengan memilih skor yang tersedia dengan tanda (X)
pada setiap kolom pernyataan di sampingnya.
Jika menurut Bapak/Ibu tidak ada jawaban yang tepat, maka jawaban dapat
diberikan pada pilihan yang paling mendekati. Jawaban dituangkan dalam bentuk
skala berupa angka antara 1 s.d. 5, dimana semakin besar angka menunjukkan
semakin positif/ setuju responden terhadap materi pertanyaan/pernyataan.
Daftar Singkatan:
 IDM : Indeks Desa Membangun
 IKS : Indeks Ketahanan Sosial
 IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi
 IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan
Dalam pernyataan mengenai penerapan penilaian komponen indeks desa
membangun dibagi menjadi 3 (tiga) variabel. Variabel pertama adalah IKS, variabel
kedua adalah IKE, variabel ketiga adalah IKL:

Keterangan (STS) Sangat (TS) Tidak (KS) Kurang (S) Setuju (SS) Sangat
Tidak Setuju Setuju Setuju Setuju
Skor 1 2 3 4 5

Berikut adalah contoh pengisian kuisioner:

Penilaian
Pernyataan STS TS KS S SS
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Suasana desa sangat asri dan indah. X
 INDEKS KETAHANAN SOSIAL (IKS)

Penilaian
No. Pernyataan STS TS KS S SS
(1) (2) (3) (4) (5)
Solidaritas Sosial
1 Warga desa mengadakan kegiatan rutin yang
bersifat gotong royong.
2 Tersedia ruang publik terbuka gratis untuk warga
(selain fasilitas olahraga).
3 Terdapat fasilitas atau kegiatan olahraga.
4 Tersedia kelompok kegiatan olahraga.
Toleransi
5 Terdapat suku / etnis lebih dari satu
6 Warga menggunakan lebih dari satu bahasa
7 Ada warga yang memiliki agama berbeda
Rasa Aman Penduduk
8 Terdapat Poskamling yang terpelihara dengan
baik.
9 Warga dilibatkan dalam tugas jaga di
Poskamling.
10 Tingkat kriminalitas di desa cenderung rendah /
jarang.
11 Tingkat konflik di desa cenderung rendah /
jarang.
12 Terdapat instrumen penyelesaian konflik yang
efektif.
Kesejahteraan Sosial
13 Tersedia akses ke Sekolah Luar Biasa
14 Terdapat penyandang kesejahteraan sosial
15 Tingkat bunuh diri penduduk rendah
Pelayanan Kesehatan
16 Tersedia tenaga kesehatan bidan
17 Tersedia tenaga kesehatan dokter
18 Tersedia tenaga kesehatan lain
19 Terdapat akses ke poskesdes, polindes dan
posyandu
Keberdayaan Masyarakat
20 Tingkat aktivitas posyandu tinggi
Tingkat Kesehatan
21 Tingkat kepesertaan masyarakat dalam BPJS
tinggi
Akses Pendidikan Dasar dan Menengah
22 Akses ke pendidikan dasar SD/MI kurang dari 3
kilometer
23 Akses ke SMP/MTS kurang dari 6 kilometer;
24 Akses ke SMU/SMK kurang dari 6 kilometer
Akses Pendidikan Non Formal
25 Tersedia kegiatan pemberantasan buta aksara
26 Tersedia Kegiatan Pendidikan Anak Usia Dini
27 Tersedia kegiatan Pusat Kegiatan Belajar
Masyarakat/ Paket ABC
28 Akses ke pusat keterampilan/ kursus mudah
Akses Pengetahuan
29 Terdapat taman bacaan masyarakat atau
perpustakaan desa
Akses Air Bersih dan Layak
30 Mayoritas penduduk Desa memiliki sumber air
minum yang layak
31 Akses penduduk Desa memiliki air untuk mandi
dan mencuci mudah
Akses Sanitasi
32 Mayoritas penduduk Desa memiliki jamban
33 Terdapat tempat pembuangan/pengolahan
sampah
Akses Listrik
34 Banyak jumlah keluarga yang telah akses ke
listrik
Akses Informasi dan Komunikasi
35 Penduduk desa memiliki telepon selular dan
sinyal yang kuat
36 Terdapat siaran televisi lokal, nasional dan asing
37 Tersedia akses internet

INDEKS KETAHANAN EKONOMI (IKE)

 Penilaian
No. Pernyataan STS
TS KS S SS
(1)
(2) (3) (4) (5)
Keragaman Produksi Masyarakat
1 Terdapat lebih dari satu jenis kegiatan ekonomi
penduduk.
Pusat Pelayanan Perdagangan
2 Akses penduduk ke pusat perdagangan
(pertokoan, pasar permanen dan semi permanen)
memadai
3 Terdapat sektor perdagangan di
permukiman(warung dan minimarket)
4 Terdapat usaha kedai makanan, restoran,hotel
dan penginapan
Akses Distribusi / Logistik
5 Terdapat kantor pos dan jasa logistik
Akses Lembaga Keuangan dan Perkreditan
6 Tersedia lembaga perbankan umum(pemerintah
dan swasta)
7 Tersedia Bank Perkreditan Rakyat (BPR)
8 Akses penduduk untuk mendapatkan kredit
mudah
Lembaga Ekonomi
9 Tersedia lembaga ekonomi rakyat (koperasi)
Keterbukaan Wilayah
10 Terdapat moda transportasi umum (transportasi
angkutan umum, trayek reguler dan jam operasi
angkutan umum)
11 Jalan yang dapat dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat atau lebih (sepanjang tahun kecuali
musim hujan, kecuali saat tertentu)
12 Kualitas Jalan Desa (jalan terluas di Desa)
dengan aspal, kerikil dan tanah baik

INDEKS KETAHANAN LINGKUNGAN (IKL)

 Penilaian
No. Pernyataan STS TS KS S SS
(1) (2) (3) (4) (5)
Kualitas Lingkungan
1 Tidak terdapat pencemaran air, tanah dan udara.
2 Tidak terdapat sungai yang terkena limbah.
Potensi Rawan dan Tanggap Bencana
3 Jarang terjadi kejadian bencana alam (banjir,
tanah longsor, kebakaran hutan).
4 Upaya atau tindakan terhadap potensi bencana
alam (tanggap bencana, jalur penanganan
bencana).