MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)

RIYADLUL HUDA
Yayasan, Akta Notaris No. 627 Tanggal 15 Maret 2013
SK KEMENKUMHAM RI : AHU-2885.AH.01.04 TAHUN 2013 Tanggal 27 Mei 2013
Nomor Statistik Madrasah/ Sekolah ( NSM/NSS ) : 121232170126
Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN ) : 69927375
Alamat : Kp. Ngamprah No.2 RT.01/02 Desa. Ngamprah Kec. Ngamprah Kab. Bandung Barat 40552
No. Tlp.(022) 86814737 Fax. (022) 86814747 email: mts.plus.riyadlulhuda126@gmail.com

Nomor : 005.051 / S.Pmb / MTs.RIDA / VII / 2021

Perihal : Pemberitahuan

Yth. Orang Tua/Wali Peserta Didik) MTs Riyadlul Huda TA. 2021-2022
Di
Tempat

Assalamu 'alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada
kita. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Agung Muhammad SAW beserta Keluarga, sahabat
dan pengikut- pengikutnya sampai akhir zaman.
Sebagai rencana Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka, kami telah melaksanakan vaksinasi ke-2
untuk dewan guru dan staf kependidikan. Insya Alloh kami bekerjasama dengan BIN (Badan Intelejen Negara)
akan melaksanakan vaksinasi untuk siswa/santri.
Dalam kesempatan ini kami sampaikan program vaksinasi ini merupakan upaya pemerintah dalam
menekan penyebaran Covid-19 yang semakin hari semakin besar yang terjangkit. Namun demikian kami
mengembalikan kepada orang tua/wali siswa/santri dalam hal keikutsertaannya dalam program vaksinasi ini.
Oleh karena itu bersama dengan surat ini kami lampirkan surat pernyataan orang tua terkait mengijinkan atau
menolak keikutsertaannya dalam vaksinasi.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dipahami dan menjadi bahan pertimbangan bapak/ibu orang
tua/wali siswa/santri MTs Riyadlul Huda.
Wassalamualaikum wr.wb

Bandung Barat, 26 Juli 2021

Mengetahui ; Kepala Madrasah,
Pimpinan Ponpes Riyadlul Huda.

ttd.

KH. Acep Aminudin H. Aang Suryana, S.IP

 Nomor RVS. : ……………

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
TTL. / Umur : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................................
No. HP : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Bahwa selaku orang tua/wali siswa/i :
Nama : ..................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Kelas : ..................................................................................................................................
Hubungan dengan Siswa/i : ...................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orangtua/wali siswa tersebut di atas
MENGIJINKAN / MENOLAK*) putera/puteri saya untuk divaksin Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

........... ……, ......................... 2021

Orangtua/Wali,

( ................................................... )

Keterangan;
1. *) coret yang tidak perlu
2. Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................