Nama =
NIK =
Jabatan =
Unit Kerja =
A. Kegiatan PKRS baik internal / eksternal
No Hari dan tanggal Kegiatan dan Judul Materi Tempat Total Waktu
B. Kegiatan ilmiah seperti seminar ilmiah, pelatihan, workshop atau sharing asuhan bersama komite PPA
lain/komite yang lain
Total Waktu
NO Hari dan tanggal Tempat Judul Materi
Dan SKP
C. Mampu merumuskan standar resep/ standar porsi dan siklus menu pasien
Daftar Siklus menu yang dibuat dilampirkan
Malang, ………………………….
Penilai, Ahli Gizi yang dinilai,
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIK. ……………………………… NIK. ………………………………
LAMPIRAN