VERIFIKASI PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA : TANJUNG ANOM

KECAMATAN : PASALEMAN

Tidak
Ada
Ada
1. Surat permohonan pencairan bantuan keuangan dicap dan ditandatangani oleh Kuwu

2. Photocopy APBDesa Siskeudes Tahun Anggaran 2020

3. Rincian penggunaan Anggaran/Rincian Angga Biaya (RAB)

4. Gambar Perencanaan/Bestek

5. Photocopy E-KTP atas nama Kepala Desa/Kuwu

Photocopy Rekening Koran / Giro dari Bank BJB yang masih berlaku
6.
a.n Pemerintahan Desa
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) Kepala Desa/Kuwu, bermaterai
7.
cukup,dicap dan ditandatangani oleh Kepala Desa/Kuwu
8. Photo Kegiatan Fisik 0%

9. Photocopy SK.Kuwu SK.Kaur Keuangan dan SK.Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

10
Daftar Nominatif Kuwu dan Perangkat Desa
.
11
SPJ dan LPJ Tahun 2019
.

………….., 2021
MENGETAHUI: VERIFIKATOR
CAMAT ……………….. KASIE EKBANG

………………………. ……………………….
NIP. ……………………… NIP. ………………………

MENGETAHUI :

KEPALA BIDANG
PEMBANGUNAN DAN SUMBER DAYA DESA/KELURAHAN
PADA BPMPD KABUPATEN CIREBON
 SAMBASI MUKSIN, S10 199503 1 002
KOP KECAMATAN

Kepada
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Cirebon
di -
Sumber

SURAT PENGANTAR

Nomor. 978/ /

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Usulan Bantuan ...(........) Desa, daftar terlampir. Masing-masing ..
Keuangan Pembinaan (.....) rangkap
Penyelenggaraan Pemerintah Berkas Terlampir
Desa Tahun Anggaran 2020

2. LPJ/SPJ Bantuan Keuangan ... (........) Desa, daftar terlampir. Masing-masing ..

Infrastruktur Perdesaan dan (.....) rangkap
TPAPD dan Sapa Warga Tahun Berkas Terlampir
Anggaran 2020

3. Permohonan Pencairan ... (........) Desa, daftar terlampir. Masing-masing ..

Bantuan Keuangan Pembinaan (.....) rangkap
Penyelenggaraan Pemerintah Berkas Terlampir
Desa Tahun Anggaran 2021

................., ....................... 2021

Camat ...........................

......................................
.................................
NIP. ......................................

LEMBAR VERIFIKASI
 LAPORAN LPJ & SPJ BANTUAN KEUANGAN

DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2020

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : CIREBON

Tidak
Ada
Ada
1. Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) :
Surat Laporan Hasil Pelaksanaan Kegiatan dicap dan ditandatangani
1.1
oleh Kuwu (dalam LPJ)
1.2 Narasi Laporan Hasil Pelaksanaan Kegiatan (dalam LPJ)
Berita Acara Serah Terima Anggaran dan Berita Acara Serahterima Hasil
1.3
Pekerjaan (dalam LPJ)
Lampirah Photo Hasil Pekerjaan minimal (0% - 25% - 75% - 100%), di
1.4
dalam LPJ
2. Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Infrastruktur/Fisik Pembangunan:
Bukti Penarikan/Pemindah Bukuan dari Rek.PEMDES ke Rek.PPKD
2.1
dan/atau Kwitansi dari PEMDES ke PPKD
2.2 Buku Kas Umum

2.3 Buku Kas Pembantu Kegiatan

2.4 Buku Bank

2.5 Buku Kas Pembantu Pajak

2.6 Kwitansi dan Nota Pembelanjaan

2.7 Bukti Photo Pembelanjaan Barang

2.8 Bukti Pembayaran Pajak (bila dikenakan pajak pembelanjaan)

Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Tunjangan Penghasilan Aparatur
3.
Pemerintah Desa (TPAPD):
Bukti Penarikan/Pemindah Bukuan Rek.PEMDES ke Rek.PPKD dan/atau
3.1
Kwitansi dari PEMDES ke PPKD
Daftar Gelobal Nama Penerima Tunjangan (Kuwu, Sekertaris Desa dan
3.2
Perangkat Desa)
3.3 Bukti Pembayaran Pajak Tunjangan (TPAPD)

4. Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Pembelanjaan Pulsa (Sapa Warga):

Bukti Penarikan/Pemindah Bukuan Rek.PEMDES ke Rek.PPKD dan/atau
4.1
Kwitansi dari PEMDES ke PPKD
4.2 Daftar Gelobal Nama Penerima Pulsa Sapa Warga (Perangkat Desa dan
 Rukun Warga (RW))
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (bagi yang pembelanjaannya deposit
4.3
melalui Propeder/conter)
4.4 Kwitansi dan Nota Pembelanjaan Pulsa
Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Kelompok Kerja Desa (POKJANAL
5.
Desa) dan Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU):
Surat Permohonan/Proposal dari Pokjanal Desa dan Posyandu dicap dan
5.1
ditandatangani oleh Ketua Pokjanal Desa dan Posyandu
Bukti Penarikan/Pemindah Bukuan Rek.PEMDES ke Rek.PPKD dan/atau
5.2
Kwitansi dari PEMDES ke PPKD
Daftar Gelobal Nama Ketua dan Nama Pokjanal Desa dan Posyandu
5.3
masing-masing
Lampiran, Bukti Pemindah Bukuan/Bukti Tranfer dan/atau Bukti
5.4
Kwitansi dari PPKD ke Pokjanal dan Posyandu masing-masing

Cirebon, 2021
MENGETAHUI: VERIFIKATOR,
Camat …………………………. Kepala Seksi ………………………….
Kabupaten Cirebon

LIES YULIASMURNI, S.Sos.,M.Si ……………………………………

NIP. 19750615 200701 2 013 NIP. …………………………………

SUSUNAN PENCAIRAN BANGUB 2021

 (JILIDAN WARNA PUTIH/BENING)

PERMOHONAN PENCAIRAN (dijilid lengkap 2 rangkap) :

1. Surat Permohonan pencairan;

2. Perdes APBDes (yang sudah dilembar desakan) :
- Ringkasan APBDes
- Pendapatan (Rp. 130.000.000,-)
- Pembelanjaan
3. Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang sudah di tandatangani Teknis;
4. Gambar Sketsa bangunan/Bestek. yang sudah di tandatangani Teknis;
5. Fotocopy KTP Kuwu dan Bendahara Desa yang masih berlaku;
6. Fotocopy/Scan Rekening Koran Bank BJB a.n. Pemerintah Desa (yang nampak jelas);
7. Surat pernyataan tanggungjawab (SPTJB) ber-materai Rp.10.000;
8. Foto awal lokasi sebelum direhabilitasi/direnovasi;
9. SK Kuwu;
10. SK Bendahara;
11. SK TPK;
12. Daftar Nominatif Kuwu dan Perangkat Desa.

DILUAR JILIDAN (3 rangkap )

1. Surat Pengantar dan Verifikasi dari Kecamatan ditujukan Ke Kepala DPMD

Kab. Cirebon
2. Cover
3. Perdes APBDes (yang sudah dilembar desakan)
- Ringkasan APBDes
- Pendapatan (Rp. 130.000.000,-)
- Pembelanjaan
4. Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang sudah di tandatangani Teknis (Stempel Basah/
Asli)
5. Fotocopy KTP Kuwu
6. Fotocopy/Scan Rekening Koran Bank BJB a.n. Pemerintah Desa (yang nampak jelas).
7. SPTJB Kuwu (yg bermaterai Asli)