ANAMNESA PASIEN PTM

Nama : No. Hp.

Tanggal lahir/ NIK : Pendidikan:
Alamat : Pekerjaan :
Tgl. Pemeriksaan : Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Penyakit Tidak Menular: Riwayat penyakit Menular
Factor resiko terpapar Asap Rokok: Perokok aktif / pasif
Aktifitas fisik 150menit /minggu: Status perkawinan:
Konsumsi sayur dan buah 5 porsi/hr Konsumsi gula/garam berlebih:
BB: TB: LP: Benjolan Payudara:
TD: GDA: Col: AU:
Pemeriksaan Mata: Penurunan visus : Kanan : Kiri:
Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak
Medikasi ringan : Tindak lanjut: Rujuk Pkm / Pengobatan di rumah

ANAMNESA PASIEN PTM

Nama : No. Hp.

Tanggal lahir/ NIK : Pendidikan:
Alamat : Pekerjaan :
Tgl. Pemeriksaan : Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Penyakit Tidak Menular: Riwayat penyakit Menular:
Factor resiko terpapar Asap Rokok : Perokok aktif / pasif
Aktifitas fisik 150menit /minggu: Status perkawinan:
Konsumsi sayur dan buah 5 porsi/hr Konsumsi gula/garam berlebih:
BB: TB: Lingkar Perut: Benjolan Payudara:
TD: GDA: Col: AU:
Pemeriksaan Mata: Penurunan visus : Kanan : Kiri:
Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak
Medikasi ringan : Tindak lanjut: Rujuk Pkm / Pengobatan di rumah