FORMAT SCREENING BALITA

KASUS GIZI BURUK/KURANG/STUNTING

Nama Petugas :
Jabatan :
Lokasi Pelacakan : Dusun : RT RW Kapanewon : …………………..
Kal : Kabupaten Gunungkidul
Puskesmas …………………………..
Nama Responden : Sebagai
Tanggal Pelacakan :
Asal Laporan :
Dilaporkan Tanggal :
A. Data Orang Tua Penderita
No KK : ………………………………………………………………………
1 Nama Ayah : …………………….. Umur :…………tahun
2 Nama Ibu : …………………….. Umur :…………tahun
3 NIK Orang Tua (Ayah dan Ibu) : NIK Ayah :
: NIK Ibu :
4 Pendidikan Terakhir Orang Tua
Suami : Tidak Sekolah/ SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Istri : Tidak Sekolah/ SD/ SLTP/ SLTA/ PT
5 Pekerjaan Ayah : ………….…………. Pekerjaan ibu :……… …………………..
6 Jumlah Anak : …...... ...Jumlah Penghuni seluruhnya: …………......jiwa
7 LILA Ibu pada waktu hamil : ……………....Cm Hb : ………...…..gr%
8 Umur Ibu pada waktu hamil : ………….tahun
9 Riwayat penyakit ibu pada waktu hamil : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
10 Saat ini apakah ibu sudah melaksanakan KB?
⃝ Sudah (sebutkan jenis kontrasepsi yang digunakan.............................................................)
⃝ Belum (sebutkan alasannya..............................................................................................)
B. Data Anak
1 Nama Anak : ………………………………………………………………………
2 Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
3 Umur/Jenis Kelamin : ………tahun ………...bulan L/P
4 NIK : ………………………………………………………………………
5 Berat Badan Saat Lahir :......................gram Anak ke :………….
6 Panjang Badan Saat Lahir :......................cm
7 Tanggal Diperiksa/Dirawat : ………………………………………………………………………
8 Jaminan Kesehatan : □ Punya jenisnya...............................................
□Tidak Punya
9 Tempat Perawatan : ………………………………………………………………………
10 Diagnosa Saat Dirawat : ………………………………………………………………………
11 Lama Perawatan : ………………………………………………………………………
12 Riwayat pemberian ASI : ………………………………………………………………………
13 Berat Badan Saat ini :..................kg Tinggi Badan Saat Ini :……......cm
LILA anak :…………….cm LIKA anak :………………cm
14 Status Gizi saat ini
BB/U TB/U BB/TB

15 Status Gizi 3 bulan

Status Gizi I II III
BB/U

BB/TB

TB,PB/U
16 Status Imunisasi : Lengkap/ Tidak Lengkap/ Nihil
17 Kecacingan : Ya / Tidak
18 Pengasuh Anak : ⃝ Ayah Ibu ⃝ Pengasuh ⃝ Orang Lain Sebutkan………………………

19 Riwayat Penyakit Saat Ini :

a. Anamnesa :

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
Tanda Vital Tekanan Darah...................mmHg; Suhu........ ⁰C; Nadi/DJJ…......x/mnt; Respirasi..........x/mnt

Kepala :...................................................................................................................................................

Dada/Thorax :...................................................................................................................................................

Perut/Abdomen :...................................................................................................................................................

Anggota Gerak/Ekstremitas :...............................................................................................

c. Pemeriksaan Penunjang :.................................................................................................

d. Diagnosa Banding: .........................................................................................................

e. Diagnosa :.....................................................................................................................

f. Tindakan/Terapi:............................................................................................................

g. Status Perkembangan : Sesuai / Meragukan / Penyimpangan (Coret salah satu)

⃝ Dengan Buku KIA (Score : ……………………..)

⃝ Dengan Blanko KPSP (Score : ……………………..)
20 Jenis Penyakit Yang Diderita Selama 6 Bulan :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
21 Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
22 Jenis dan frekuensi makanan anak sehari hari :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
23 Apakah penderita anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, miskin lain)
□ Ya
□ Tidak

C. Lingkungan
24 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
□ Ada (sebutkan siapa saja................................................................................................)
□ Tidak Ada
25 Jika ada anggota keluarga yang merokok, apakah ada yang merokok di dalam rumah?
□ Ya
□ Tidak
26 Penderita lain yang serumah atau tetangga dekat (dari keluarga):
□ Ada (sebutkan nama, orang tua dan alamatnya...........................................................)
□ Tidak Ada
27 Data Rumah Penderita
Konstruksi rumah : non permanen / semi permanen / permanen
Lantai rumah : tanah / plester / ubin / lain sebutkan …………………………………
Genteng kaca : Tidak ada / ada
Jendela : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat
Jamban : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat
SPAL : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat
Air bersih : Tidak ada / ada
Kandang ternak : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat

D. Kondisi Umum Desa/ Kelurahan

1 Jumlah Penduduk : ………………..jiwa
2 Mata Pencaharian Utama : ……………………………………………..
3 Jarak ke Puskesmas : □ <1 km □1-3 km □ > 3 km
4 Kemudahan Transportasi : sulit/ cukup mudah/ mudah
5 Bidan Desa : ada/ tidak ada
6 Jumlah Posyandu : aktif ………………/ tidak aktif ……………
7 Jumlah Kader : aktif ………………/ tidak aktif ……………
8 Apakah jumlah KK/Miskin di Desa meningkat lebih dari 50 %?
Ya/Tidak
9 Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ?
Ya/Tidak
10 Apakah terjadi penurun N/D lebih dari 50 % ?
 Ya/Tidak
11 Apakah terjadi kenaikan BGM/D lebih dari 50 %?
Ya/Tidak
12 Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makan pokok pada keluarga keluarga miskin selama 6
bulan terakhir ?
a. Perubahan Frekuensi : Ya/ Tidak
b. Perubahan Jenis : Ya/ Tidak
c. Perubahan Jumlah : Ya/ Tidak
13 Apakah terjadi KLB ?
Ya/Tidak

E. Lain lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …………………… Petugas Screening

..........................................
⃝ Orang Lain Sebutkan………………………
 FORMAT SCREENING IBU HAMIL KEK

Nama Petugas :
Jabatan :
Lokasi Pelacakan : Dusun : RT RW Kapanewon : …………………..
Kal : Kabupaten Gunungkidul
Puskesmas …………………………..
Nama Responden : Sebagai
Tanggal Pelacakan :
Asal Laporan :
Dilaporkan Tanggal :
A. Data Ibu Hamil
No KK : ………………………………………………………………………
1 Nama Ibu : …………………….. Umur :…………tahun
2 NIK : ………………………………………………………………………
4 Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
5 Nama Suami : ………….…………. Umur :…………tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
6 Jumlah Anak : …...... ...Jumlah Penghuni seluruhnya: …………......jiwa
7 LILA Ibu Saat Ini : ……………....Cm Hb : ………...…..gr%
Hamil Ke : ………………………………………………………………………
Berat Badan Saat ini :..................kg Tinggi Badan Saat Ini :……......cm
Apakah mempunyai Buku KIA : ………………………………………………………………………
9 Riwayat penyakit ibu pada waktu hamil : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
10 Apakah Ibu akan melaksanakan KB setelah anak lahir?
⃝ Ya (sebutkan jenis kontrasepsi yang akan digunakan.............................................................)
⃝ Tidak (sebutkan alasannya..............................................................................................)
8 Jaminan Kesehatan : □ Punya jenisnya...............................................
□Tidak Punya
14 Status Gizi saat ini IMT : ………………………………………………………………………
19 Riwayat Penyakit Saat Ini :
a. Anamnesa :

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
 Tanda Vital Tekanan Darah...................mmHg; Suhu........ ⁰C; Nadi/DJJ…......x/mnt; Respirasi..........x/mnt

20 Jenis Penyakit Yang Diderita Selama 6 Bulan :

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
21 Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
22 Jenis dan frekuensi makanan anak sehari hari :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
23 Apakah Ibu Hamil merupakan Keluarga Miskin?
□ Ya
□ Tidak

C. Lingkungan
24 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
□ Ada (sebutkan siapa saja................................................................................................)
□ Tidak Ada
25 Jika ada anggota keluarga yang merokok, apakah ada yang merokok di dalam rumah?
□ Ya
□ Tidak
26 Penderita lain yang serumah atau tetangga dekat (dari keluarga):
□ Ada (sebutkan nama, orang tua dan alamatnya...........................................................)
□ Tidak Ada
27 Data Rumah Penderita
Konstruksi rumah : non permanen / semi permanen / permanen
Lantai rumah : tanah / plester / ubin / lain sebutkan …………………………………
Genteng kaca : Tidak ada / ada
Jendela : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat
Jamban : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat
SPAL : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat
Air bersih : Tidak ada / ada
Kandang ternak : Tidak ada / ada tetapi tidak memenuhi syarat / ada memenuhi syarat

D. Kondisi Umum Desa/ Kelurahan

1 Jumlah Penduduk : ………………..jiwa
2 Mata Pencaharian Utama : ……………………………………………..
3 Jarak ke Puskesmas : □ <1 km □1-3 km □ > 3 km
4 Kemudahan Transportasi : sulit/ cukup mudah/ mudah
5 Bidan Desa : ada/ tidak ada
6 Jumlah Posyandu : aktif ………………/ tidak aktif ……………
7 Jumlah Kader : aktif ………………/ tidak aktif ……………
8 Apakah jumlah KK/Miskin di Desa meningkat lebih dari 50 %?
Ya/Tidak
9 Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ?
 Ya/Tidak
10 Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makan pokok pada keluarga keluarga miskin selama 6
bulan terakhir ?
a. Perubahan Frekuensi : Ya/ Tidak
b. Perubahan Jenis : Ya/ Tidak
c. Perubahan Jumlah : Ya/ Tidak

E. Lain lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …………………… Petugas Screening

..........................................