SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada yang tersebut di bawah ini

Nama :
NIM :
Alamat :

Untuk mengambilkan 1 Map yang dikeluarkan oleh Panitia Wisuda Institut Teknologi Nasional
Yogyakarta yang berisi :
1. Ijazah
2. Transkip Akhir
3. SKPI
4. Legalisir Ijazah
5. Legalisir Transkip Akhir

Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan data pada data atau kerusakan pada berkas tersebut
akan menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian Surat Kuasa ini ini dibuat penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yogyakarta, ………….. 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )