NAMA PENDERITA :

NAMA KK

ALAMAT

Kelurahan :

PUSKESMAS

JENTIK JUMLAH PENDERITA

NO KELURAHAN JUMLAH KK PENDERITA
(+) (-) PANAS NAMA UMUR KET.

JUMLAH

Kesimpulan Pelaksanaan PE :
Perlu Pengasapan/Fogging : Ya / Tidak

Keterangan :

- Termasul( yang paRas 1 minggu yang lalu

- Dilakukan Fogging Fokus (Pengasapan, insektisida, larvasida, penggerakan peran serta masyarakat dalam
PSN - DBD dan penyuluhan)jika :
- Ditemukan kasus penderita DBD lainnya (1 atau lebih) atau ditemukan > 3 kasus
panas tanpe sebab yang jelas (tidak batuk, tidak pilek)
- Ditemukan jentik > 5% dari rumah bangunan yang diperiksa
- Pada kotcrn keterangan diisi dengan : dirawat di RS? M*:ninggal? Tanggal Meninggal? Alarnat? Dsb.......
- PE dilaksanakan dalam radius 200 meter

Mengetahui Depok, ..........,..

Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana

NIP.