Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131107010522P000494

*131107010522P000494*
FKTP : BADEGAN(13110701)
Kabupaten / Kota :
KAB. PONOROGO(0182)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARWOTO Umur : 36 Tahun : 03-Oct-1985

No. Kartu BPJS : 0000662819218 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after treatment of fracture
(Z09.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


23 May 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-May-2022

Jadwal Praktek : Senin : 19:00 - 21:00


dr. AGUNG NUGROHO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Aug-2022

Anda mungkin juga menyukai