PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 11 Sambit Telp. ( 0352 ) 311 084 Kode Pos 63474
Email : puskesmas.sambit@gmail.com
SAMBIT

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ida Choiriyah, S.Gz

Jabatan : Nutrisionis Madya

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : dr. Wida Pratiwi Oktavia

Jabatan : Kepala Puskesmas Sambit Kabupaten Ponorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja sesuai lampiran perjanjian ini, dalam
rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dr. Wida Pratiwi Oktavia Ida Choiriyah, S.Gz

NIP. 19931003 201903 2 005 NIP. 19710410 199403 2 010
19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
PUSKESMAS SAMBIT KABUPATEN PONOROGO

No. Sasaran Indikator Kinerja Target

Strategis
1 2 3 4
1 Meningkatkan a. Persentase penimbangan balita D/S 70 %
upaya gizi
b. Persentase vitamin A bayi & balita 87 %
masyarakat
c. Persentase Bumil yg mendapat 90 tablet besi (Fe) 81 %

Persentase Rematri yg dapat Tablet Tambah

d. 52 %
Darah (Fe)
e. Persentase ASI Ekslusif 50 %

f. Persentase asuhan gizi balita kurus 85 %

g. Persentase balita pendek (stunting) < 21,1 %

h. Persentase ibu hamil KEK 14,5 %

Ponorogo, Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dr. Wida Pratiwi Oktavia Ida Choiriyah, S.Gz

NIP. 19931003 201903 2 005 NIP. 19710410 199403 2 010
19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja Gizi
 Indikator
Target
No UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2021
Esensial
1 Penimbangan Balita yang ditimbang Jumlah balita yang 70% LB3-Gizi
balita D/S berat badannya di ditimbang berat
wilayah kerja Puskesmas badannya (D)
pada kurun waktu dibagi jumlah balita
tertentu yang ada (S)
dikali 100%

2 Pemberian Bayi umur 6-11 bulan Jumlah bayi umur 87% LB3-Gizi
kapsul mendapat kapsul vitamin 6-11 bulan
vitamin A A biru (100.000 IU) di mendapat kapsul
dosis tinggi wilayah kerja Puskesmas Vitamin A biru
pada bayi pada kurun waktu (100.000 IU) dibagi
umur 6-11 tertentu pada kurun jumlah bayi umur
bulan waktu tertentu 6-11 bulan yang
ada dikali 100%
3 Pemberian Anak balita umur 12-59 Jumlah anak balita 87% LB3-Gizi
kapsul bulan mendapat kapsul umur 12-59 bulan
vitamin A vitamin A merah mendapat kapsul
dosis tinggi (200.000 IU) 2 kali vitamin A 2 ( dua)
pada balita pertahun di wilayah kerjakali per tahun
umur 12-59 Puskesmas pada kurun dibagi jumlah anak
bulan 2 (dua) waktu tertentu balita umur 12-59
kali setahun bulan yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
4 Pemberian Ibu hamil yang selama Jumlah ibu hamil 81% LB3-Gizi
90 tablet Besi kehamilannya mendapat dapat 90 (sembilan
pada ibu 90 (sembilan puluh) puluh) tablet Besi
hamil tablet Besi kumulatif di kumulatif dibagi
wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran
pada kurun waktu bumil di wilayah
tertentu kerja Puskesmas
kerja dikali 100%

5 Pemberian Remaja Putri (SMP dan Jumlah remaja 52% LB3-Gizi

Tablet SMA) yang mendapat putri yang
Tambah minimal 80% dari yang mendapat 1 (satu)
Darah pada seharusnya diberikan 1 tablet tambah
Remaja Putri (satu) tablet tambah darah per minggu
darah per minggu dibagi jumlah
sepanjang tahun di suatu remaja putri di
wilayah kerja Puskesmas suatu wilayah kerja
pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
6 Bayi usia 6 Bayi usia 6 (enam) bulan Jumlah bayi usia 6 50% LB3-Gizi
(enam ) yang di beri ASI saja bln mendapat ASI
bulan tanpa makanan/ cairan Eksklusif di suatu
mendapat lain kecuali obat, vitamin wilayah pada
ASI Eksklusif dan mineral periode tertentu di
bagi jumlah bayi 6
(enam) bulan yang
di periksa

7 Pemberian Balita kurus yang Jumlah balita kurus 12 Balita Dokumen PAG
Proses ditemukan dan yang ditemukan
Asuhan Gizi mendapat Proses dan dilakukam
pada balita Asuhan Gizi di suatu Proses Asuhan
kurus wilayah kerja pada kurun Gizi
waktu tertentu. Balita Terdokumentasi
kurus yaitu balita yang yang ditemukan di
secara antropometri wilayah kerja
 berdasarkan berat badan Puskesmas pada
menurut tinggi badan di kurun waktu
bawah -2 SD (menurut tertentu
Z-score)
8 Balita pendek Keadaan balita gizi Jumlah balita < 21,1% LB3-Gizi dan
(Stunting ) kurang yang diukur stunting di bagi bulan timbang
menurut indeks panjang dengan jumlah
badan atau tinggi badan balita yang di
menurut umur kurang periksa dikali 100
dari -2 standar deviasi %
(PB/U atau TB/U < -2 Catatan kinerja
SD ) berdasarkan Puskesmas:
standar WHO Antro < 25,2 = 100%
2005 25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
9 Ibu hamil Ibu hamil yang hasil Jumlah ibu hamil <14,5% LB3 Gizi
Kurang pengukuran Lingkar dengan LILA
Energi Kronis Lengan Atas (LILA) nya kurang dari 23,5
(KEK) kurang dari 23,5 cm di cm dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas ibu hamil diukur
pada kurun waktu LILA dikali 100%
tertentu Catatan kinerja
Puskesmas :
<14,5% = 100%
18% = 75%
18,1-20% = 50%
20,1-24% = 25%
24% = 0%