_

PERNYATAAN KESEDIAAN
SEBAGAI CALON LOKASI TEMPAT TINGGAL MAHASISWA
KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 3 TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

No Telp/ Hp :

Alamat : Dusun ____________________________ Desa ______________________________

Kelurahan___________________________ Kecamatan ________________________

Kabupaten ___________________________ Provinsi ________________________

Menyatakan bersedia dan menerima sebagai calon tempat tinggal Mahasiswa Kampus Mengajar yang ditugaskan di sekolah ___________________________________.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

___________________________ , _________________ 2022

Yang menyatakan, Mengetahui,

Pemilik rumah Kepala Desa/RT/RW/Tokoh Masyarakat

__________________ __________________