No Pendaftaran : ……………......

LEMBAR PENGISIAN DATA

( Mohon diisi dan ditulis dengan huruf cetak serta tinta hitam )

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………......
b. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………......
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………......
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………......
4. Alamat Rumah
a. Jalan : …………………………………………………………………………......
b. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………......
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………......
d. Kabupaten / Kotamadya : …………………………………………………………………………......
e. Propinsi : …………………………………………………………………………......
f. Kode Pos : .............................................................................................................
5. Jarak Rumah Siswa Ke Sekolah
a. < 1 KM
b. 1 - 3
c. 3 – 5 KM
d. 5 – 10 KM
e. > 10 KM
6. Transportasi dari Rumah ke Sekolah
a. Jalan Kaki
b. Sepeda Motor
c. Mobil Pribadi
d. Angkutan Umum
7. Agama : …………………………………………………………………………......
8. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………………...
9. Anak Keberapa :
……………………………………………………………………………...
10. Golongan Darah :
……………………………………………………………………………...
11. Peyakit yang pernah diderita :
……………………………………………………………………………...
12. Ciri-ciri Khusus :
……………………………………………………………………………...
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Ayah Kandung / Tiri / Angkat / Wali
a. Nama :
……………………………………………………………………………...
b. Nomor KTP : .............................................................................................................
c. Tempat dan Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………...
d. Agama :
……………………………………………………………………………...
e. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………………...
f. Pendidikan :
……………………………………………………………………………...
g. Pekerjaan :
……………………………………………………………………………...
h. Alamat dan Nomor Telepon :
……………………………………………………………………………...
:
……………………………………………………………………………...
2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat / Wali
a. Nama :
……………………………………………………………………………...
b. Nomor KTP : .............................................................................................................
c. Tempat dan Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………...
d. Agama :
……………………………………………………………………………...
e. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………………...
f. Pendidikan : ………………………………………………………................................
g. Pekerjaan :
……………………………………………………………………………...
 h. Alamat dan Nomor Telepon :
……………………………………………………………………………...
:
……………………………………………………………………………...
3 Rata-rata Penghasilan Orang Tua
a. < = Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000
e. Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000
f. > Rp. 5.000.000
C. PERNYATAAN ORANG TUA MURID
TENTANG TATA TERTIB SEKOLAH : ………………………………………………………………………..........

………………………………………………………..
Orang Tua / Wali Murid

PERNYATAAN ORANG TUA MURID

Kami sebagai orang tua murid bernama : …………………………………………………………………

Sanggup mentaati tata tertib, disiplin dan ketentuan yang berlaku serta menyetujui seluruh
persyaratan yang ditentukan oleh TK Al-Hijrah.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bitung, , …………………………………………
Yang Menyetujui,
Orang Tua / Wali Murid

___________________________________
Nama Jelas dan Tanda Tanggan

Untuk Arsip TK

PERNYATAAN ORANG TUA MURID

Kami sebagai orang tua murid bernama : …………………………………………………………………

Sanggup mentaati tata tertib, disiplin dan ketentuan yang berlaku serta menyetujui seluruh
persyaratan yang ditentukan oleh TK Al-HIjrah, selama aktf menjadi murid TK Al-Hijrah.
Demikian penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bitung , ……………………………………………
Yang Menyetujui,
Orang Tua / Wali Murid

___________________________________
Nama Jelas dan Tanda Tanggan