Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Dokter Gigi
Kepada Yth,
Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
Mojokerto Di
MOJOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Arif Fahmi Rachman

Alamat : jl Jaksa Agung Suprapto 1c no 274 kota Malang

Tempat, tanggal lahir : Malang, 12 maret 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Lulusan : 2020

Nomor STR : 3512100121239473

No Rekomendasi OP : ...............................................................................................................

No.Telp / HP 087860055377

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk

yang ke 2 kali.

Alamat tempat praktik yang dimohon...............................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat tanda registrasi dokter / dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
b. Fotocopy Surat tanda registrasi dokter / dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku
c. Foto copy ijasah legalisir;
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik; dan (Sertakan Foto copy SIP yang telah dimiliki)
e. Surat Rekomendasi dari Instansi (Surat Keterangan Bekerja)
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 Cm (2 Lembar) & 4 x 6 Cm (2 Lembar)
h. Foto copy KTP (Terbaru)
i. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah wilayah tempat praktek (dokter Puskesmas) .
j. Jadwal Praktik

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, ......................................

Yang memohon,

Materai 10.000,-

(Arif Fahmi Rachman)

Perhatian : 1. Waktu Pelayanan 20 Menit

2. Tidak Di Pungut Biaya/Gratis
3. Pengajuan/Pengambilan Surat Ijin Tidak dapat di Wakilkan
 Formulir I

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arif Fahmi Rachman

Tempat/ Tanggal Lahir : Malang/ 12 maret 1990
Alamat Rumah : Jln Jaksa Agung Suprapto 1c no 274 Malang

Pekerjaan : Dokter gigi

No. SP / STR :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat Praktek / Izin Praktik pada :

1.

*)
No. SIP I :

2.

*)
No. SIP II :

3.

*)
No. SIP III :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai dengan
kenyataan saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Hormat saya,

Materai 10.000

(Arif Fahmi Rachman)

 Formulir I

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arif Fahmi Rachman

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 12 maret 1990

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek Dokter gigi pada :

Dengan alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mojokerto, …………………..2022

Yang membuat Pernyataan,

(Arif Fahmi Rachman)