FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUFANDI, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PYLON ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : DSN. TEUNGOH DIWA GP. LUENG KULI
Telepon/ Fax : -
Email : pylon_cons@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak bedasarkan Surat Akte Pendirian
ABDULLAH ISMAIL, SH, Sp.N Nomor 02 Tanggal 06 Januari 2015 dan Akte Perubahan Terakhir Nomor
Tanggal

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi Pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
failit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1 Nama Badan Usaha : CV. PYLON ENGINEERING CONSULTANT

2 Status Badan Usaha : X Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : DSN. TEUNGOH DIWA GP. LUENG KULI

No. Telp/ Fax : -
No. Fax :
E-Mail : pylon_cons@yahoo.com

4 Alamat Kantor Cabang : -

No. Telp/ Fax : -
No. Fax :
E-Mail : -

5 Bukti Kepemilikan Badan Usaha/ Kantor

: 02

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian CV
a. Nomor : 02
b. Tanggal : 06 Januari 2015
c. Nama Notaris : ABDULLAH ISMAIL, SH, Sp.N
d. Nomor Pengesahan /Pendaftaran :

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d. Bukti Perubahan :
C. Pengurus Badan Usaha

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN

1 JUFANDI, ST 111116130384001 Direktur

2 ZULKIFLI 1173040101870000 Wakil Direktur

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1 No.Surat Izin Usaha : 1.1110.02.086.1.01.17982 Tanggal : 7 Maret 2018

2 Masa berlaku Izin Usaha : s/d 6 Maret 2021
3 Instansi pemberi izin Usaha : LPJK Nasional
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha :

D. Izin Usaha (SBU)

1 No.Surat Izin Usaha : 1.1110.02.086.1.01.17982 Tanggal : 7 Maret 2018

2 Masa berlaku Izin Usaha : s/d 6 Maret 2021
3 Instansi pemberi izin Usaha : LPJK Nasional
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa

E. Izin Lainnya (IUJK)

1 No.Surat Izin Usaha : 503/DPMPTSP/IUJK/408/2020 Tanggal : Seumur Hidup

2 Masa berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
3 Instansi pemberi izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

1 JUFANDI, ST 111116130384001 DSN. TEUNGOH DIWA GP. LUENG 20%

KULI

2 ZULKIFLI 1173040101870000 Desa PB Blang Pasee Kec. Langsa Kota 50%

Kota Langsa
3 HIDAYAT 1174021101680001 Paya Bujuk Tunang 15%

4 MUHAMMAD THOYIB 116053006740001 Dusun Bakti 15%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.875.626.5-105.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

- Nomor : -
- Tanggal : -

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

terakhir)

1) PPh Pasal 21
0: No. -
Tanggal -
0: No. -
Tanggal -
0: No. -
Tanggal -

2) PPh Pasal 23
0: No. 0
Tanggal 0
Tanggal : No. 0
Tanggal 0
Tanggal : No. 0
Tanggal 0

3) PPh Pasal 25/Pasal 29

0: No. 0
Tanggal 0
Tanggal : No. 0
Tanggal 0
Tanggal : No. 0
Tanggal 0

4) PPN
0: No. 0
Tanggal 0
Tanggal : No. 0
Tanggal 0
Tanggal : No. 0
Tanggal 0
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Bireuen, 14 Desember 2021

CV. PYLON ENGINEERING CONSULTANT

JUFANDI, ST
Direktur