KUSIONER KOMUNITAS DAN KELUARGA MAHASISWA PROFESI

UNIVERSITAS FORT DE KOCK

Keterangan Pengumpul Data :


Nama Pengumpul Data :

Tanggal Pengumpulan Data:

Nama Supervisor :

Wilayah Kerja :

Kecamatan :

Kelurahan :

RT/RW :

No urut rumah :

Nomor KK :


I. DATA DEMOGRAFI

A. Struktur keluarga
 1. Nama KK :

2. TTL :

3. Umur :

4. Jenis kelamin :

5. Status perkawinan :

6. Agama :

7. Pendidikan :

8. Status di keluarga :

9. NIK :

10. Jumlah Anggota keluarga :

11. Alamat ( sesuai KTP ) :

12. Jumlah anggota keluarga

a. Bayi 0 – 1tahun :

b. Anak – anak 2 – 10 tahun :

c. Remaja 11 – 19 tahun :

d. Dewasa 20 – 60 tahun :

e. Lansia > 60 tahun :

B. Daftar Anggota Keluarga

 No Nama Umur Jenis Hub Agama Pendidika Pekerjaan

kelamin klg n

LK PR

II. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Masalah Kesehatan Khusus

 1. Apakah ada kelurga yang menderita penyakit?

o Ya

o Tidak

2. Jika ya, sebutkan penyakitnya

3. Berapa lama menderita penyakitnya

B. Pelayanan Kesehatan

1. Sarana kesehatan terdekat

o Rumah sakit

o Puskesmas

o Bidan

o Dokter praktik

o Lain-lain

2. Jarak rumah dengan saranan kesehatan terdekat

o < 1 KM

o > 5 KM

o 2-5 KM

3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

o Jalan kaki
 o Kendaraan pribadi

o Kendaraan umum

4. Apakah keluarga berobat ke fasilitas layanan kesehatan?

o Ya

o Tidak

5. Jika tidak, sebutkan

6. Apakah anggota keluaga memiliki kartu sehat ?

o Ada

o Tidak

7. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?

o Ada

o Tidak

8. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi minuman beralkohol?

o Ada

o Tidak

III. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur

1. Apakah ibu memakai KB?

o Ya

o Tidak
 2. Jika ya, sebutkan

B. Ibu Hamil

1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga?

o Ada

o Tidak

2. Bila ya, berapa usia kehamilan trimester

o I (0-3 bulan)

o II (4-6 bulan)

o III (7-9 bulan)

3. Bila ya, kehamilan keberapa

o 1

o 2

o >3

4. Jika ibu hamil, apakah rutin untuk memeriksa kandungan ke fasilitas layanan

kesehatan?

o Ya

o Tidak

5. Adakah keluhan yang dirasakan ibu saat ini?


C. Ibu Menyusui

1. Apakah ada ibu menyusui?

o Ada

o Tidak

2. Bila ada, lama ibu menyusui

o < 1 bulan

o 1-6 bulan

o 6-12 bulan

o > 12 bulan

3. Bila tidak, alasannya

D. Bayi dan Balita

1. Apakah bayi cukup imunisasi?

o Ya

o Tidak

2. Jika tidak, sebutkan alasannya

3. Apakah setiap bulannya balita dibawa ke posyandu

o Ya

o Tidak

4. Jika tidak, apa alasannya


E. Anak Dan Remaja

1. Apakah semua anak bersekolah?

o Ya

o Tidak

2. Jika tidak, alasannya

3. Usia awal menstruasi

4. Penngunaan waktu luang anak

F. Usia Lanjut

1. Apakah ada posyandu lansia di tempat tinggal saudara

o Ada

o Tidak

2. Jika ada apakah lansia ikut posyandu lansia?

o Ya

o Tidak

3. Jika tidak alasannya

4. Penggunaan waktu senggang lansia


IV. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan

1. Apakah ada fentilasi di rumah?

o Ada

o Tidak

2. Apakah pencahayaan dirumah cukup?

o Cukup

o Tidak

3. Pemanfaatan perkarangan rumah

o Kebun

o Kolam

o Kandang

B. Sumber Air

1. Apakah tersedia sarana air bersih di rumah ?

o Ada

o Tidak

2. Bila ada apa jenis sumber airnya terlindungi?

o Ya

o Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau atau telaga)

3. Sumber air untuk masak dan minum

o PAM

o Sumur

o Air Mineral
C. Pembuangan Sampah

1. Dimana keluarga membuang sampah

o Sungai

o Timbun

o Bakar

o Lain-lain. Sebutkan.................

2. Apakah ada penampungan sampah sementara?

o Ada

o Tidak ada

3. Jarak dengan rumah

o Jauh

o Dekat

D. Pembuangan Limbah

1. Apa tersedia jamban keluarga?

o Ya

o Tidak

4. Bila ya, apa jenis jamban yang digunakan

o Cemplung

o PLeher angsa

o Closet duduk

5. Pembuangan air limbah

o Resapan
 o Got

o Sembarangn

o Lain lain ( sebutkan )............

6. Kondisi saluran pembuangan

o Lanacr

o Tersumat