PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NOMOR RM :…………………….......................................................

NAMA LENGKAP PASIEN :…………………….......................................................

TGL LAHIR/UMUR :……………………........................................................

ALAMAT :…………………….......................................................

Kondisi Barang

Saat Dititipkan Saat Diserahkan

No Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal : Tanggal:

Baik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Simo , ................................................

PETUGAS Saksi RS Saksi,

Pasien/keluarga Pasien

......................................... …………………............ ...................................................

Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS