SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Drs. MOH.BASRI, M.Pd.I.
2. NIP : 19651017200711010
3. NUPTK : 5349743644200023
4. NRG : 091272157850
5. Alamat Rumah : Dsn beringinan, Desa sungaiteluk, kecamatan sangkapura
A. Tempat tugas utama :
1. Nama Sekolah : SMA NEGERI I SANGKAPURA
2. Alamat Sekolah : JL.Wiyatamandala No.10
3. Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
4. Baban mengajar : 24 jam
5. Tugas Tambahan : Wali Kelas
B. Tempat Tugas Tambahan:
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak 24 Jam Tatap Muka (JTM) perminggu.
2. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru periode bulan Januari s/d
Maret tahun 2022 sebesar Rp. 11.582,421 ( sebelas juta lima ratus delapan puluh dua ribu
empat ratus dua puluh satu rupiah) melalui Bank BTN dengan No. Rekening :10039-01-57-
0080927
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab.
Jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Gresik, 30 Mei 2022

Kepala Sekolah, Pembuat Pernyataan,

AFANDI,S.Pd, M.Pd. Drs. MOH.BASRI, M.Pd.I.

NIP 196403271992031011 NIP19651017200711010