PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian
agama/kepercayaan : ……………………………...
Meminta pelayanan Kerohanian berupa :
a. Bimbingan agama dan do’a
b. Dukungan moril dan motivasi Psikologis
c. Konsultasi Keluarga
d. Lain-lain ………………………………..
Kepada Rumah Sakit Khusus Bedah Ring Road Selatan terhadap pasien :
Nama : ……………………………………..
No. RM : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bantul, ................... 20...

Penerima Pemohon
Rohaniawan Keluarga/Wali

(……………………..) (……………………)