2. Status kekaryawanan :
Tetap, dengan masa percobaan….....bulan Harian lepas, selama…..... bulan
PKWT, selama ….....bulan Magang…..................bulan
3. Kualifikasi
Jenis Kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pengalaman : Berapa Lama : tahun
Dibidang apa :
Keterampilan Khusus :
Mataram,
Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui,