No.

:
LOGO PENGAJUAN PERJALANAN DINAS
Tanggal :

Dengan ini kami mengajukan persetujuan perjalanan dinas :

Nama
Jabatan
Divisi
Kota Tujuan
Lama perjalanan

Keperluan /
Obyektivitas

Akomodasi a. Hotel
(Pilih salah satu)
b. Mess

c. Rumah kerabat

Transportasi a. Pribadi
(Pilih salah satu)
b. Operasional

c. Pesawat

d. Bus

e. Kapal

Setelah selesai menjalani dinas luar harus segera membuat laporan mengenai hasil perjalanannya kepada atasan
masing-masing dan membuat laporan pertanggungjawaban biaya perjalanan dinas luar kepada Departemen HRD.

Mataram,……………………………

Diajukan oleh Diketahui oleh Atasan Diketahui oleh HRD Disetujui oleh