RS DR TADJUDDIN CHALID MAKASSAR MR.

14D-I/PENANDAAN OPERASI/RI/2015

Nama :

PENANDAAN AREA OPERASI Tgl.Lahir: L/P

No RM :
Berilah Tanda Atau Simbol Pada Area Tubuh Yang Akan Dioperasi Dengan Tanda/Symbol ( √ )
Dengan Menggunakan Tinta Permanen

Menggunakan Tanda
/symbol: ( √ ) pada organ
2 sisi dan area multiple
level
 MR. 14D-II/PENANDAAN OPERASI/RI/2015

TGL Isi Informasi (Oleh Dokter Operator) Paraf pasien /wali

Penandaan area oprasi bertujuan untuk menghindari kesalahan
lokasi oprasi

Bila pasien atau keluarga menolak dilakukan penandaan ada

kemungkinan terjadi kesalahan lokasi operasi, dan operasi tidak
akan dilakukan
Penandaan area oprasi harus dipertahankan sampai oprasi
dilakukan dan bila terhapus segera lapor perawat atau dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Nama ,Tanda
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya Tangan Dokter
dan/berdiskusi
…………………….
Saya sudah mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya sudah Tanda Tangan,
mengerti dengan penjelasan yang diberikan. nama
Pasien/wali pasien

……………………..