SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Rizky

Tanggal lahir :24-05-1990
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gading Raya B I/17 008/010 Kelapa Gading Timur atau Jl. Alam Raya 1
blok K3 No.1 RT 07/012 Jati Melati, Pondok Melati, Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:

Nama : Widi Fahlovi

Tanggal lahir : 14-05-1990
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kp. Melayu RT.04/06 No.25 Kelurahan Bukit Duri Kecamatan Tebet,
Jakarta Selatan.

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal 13 November 2020 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun

Bekasi, 13 November 2020

Yang membuat pernyataan:
Mempelai

( Muhammad Rizky Bin Darmawan ) ( Widi Fahlovi Binti Ahmad Faisal )

Saksi

( Ija ) ( Eko Heru )