FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN

PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS …..................., KABUPATEN/ KOTA …................. PROVINSI …................
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
Nakes/ASN/ anggota
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang
L P karena tugasnya
berisiko terpapar
kasus Covid-19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL VITAMIN C

VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPO KRENTAN

dengan dosis 1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari.
KELOMPOK RENTAN mencakup Nakes/ASN/ anggota TNI-
Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-
19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN MULTIVITAMIN
UNTUK PUSKESMAS …..................., KABUPATEN/ KOTA …................. PROVINSI …................
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
NAMA KONTAK ERAT DARI KELAMIN
ALAMAT UMUR
KASUS KOFIRMASI COVID-19
L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL MULTIVITAMIN