PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WELAHAN I
Jl. Raya Welahan Jepara Telp. ( 0291 ) 4256061
E-mail : welahanhealthcentre@yahoo.com
kode pos 5946 J E P A R A

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WELAHAN I

NOMOR 138 TAHUN 2015
T E N T A NG
RUJUKAN
DI UPT PUSKESMAS WELAHAN I

KEPALA UPT PUSKESMAS WELAHAN I,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk memberikan pelayanan lebih lanjut ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi UPT Puskesmas Welahan I
perlu ditetapkan rujukan pasien di UPT Puskesmas Welahan I;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dengan
keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1747 Tahun 2000 tentang
Pedoman Penetapan Standart Pelayanan Minimal Dalam Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi dan Susunan Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Jepara;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WELAHAN I RUJUKAN DI
UPT PUSKESMAS WELAHAN I
KESATU : Rujukan pasien seperti ketentuan persyaratan tertera lampiran surat
keputusan ini .
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di Welahan
Pada tgl : 2 Januari 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS WELAHAN I

dr. ZULFAH KUSDIYARTI

NIP. 19720825 200212 2 002
 Lampiran Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Welahan I
Tentang : Rujukan pasien
Nomor : 138 Tahun 2015
Tanggal : 2 Januari 2015

KETENTUAN PERSYARATAN RUJUKAN PASIEN

1. Pasien harus datang ke Puskesmas

2. Rujukan berdasarkan atas indikasi dari dokter pemeriksa
3. Rujukan BPJS di rujuk dalam perjanjian dari BPJS
a. Rumah Sakit Umum Kartini Jepara
b. Rumah Sakit Islam Sunan Hadlirin Jepara
c. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong
d. Rumah Sakit Kumala Siwi Jepara
e. Rumah Sakit Graha Husada Jepara
4. Rujukan BPJS di rujuk ke Poli Spesialis
5. Rujukan BPJS harus lewat Online
6. Rujukan BPJS berlaku 1 bulan
7. Apabila Online Error rujukan BPJS pakai manual berlaku 1 hari

Ditetapkan di Welahan
Pada tgl : 2 Januari 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS WELAHAN I

dr. ZULFAH KUSDIYARTI