Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NAJDATUL AMIQOH S.Tr.Kes

Tempat, Tanggal Lahir : SUMENEP, 14 APRIL 1999

Alamat : DUSUN LEMBUNG TIMUR, LENTENG, SUMENEP

Instansi kerja : KLINIK PRATAMA AS-SALAMAH

Asal DPC : SUMENEP

Menyatakan bahwa saya belum bisa mengunggah (upload) dokumen KTP / STR / SIP /
Sertifikat Sumpah Profesi / Ijazah kea kun SIKAP saya, karena dokumen tersebut masih dalam
pengurusan. Dan akan secepatnya saya unggah (upload) begitu dokumen tersebut selesai diurus.

Demikian surat pernyataan ini sya buat, selanjutnya untuk dijadikan periksa.

Sumenep, 19 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(……………………….)

NB :* coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai