PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO DENGAN RUMAH SAKIT PT. VALE SOROWAKO TENTANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM NOMOR : 485/041 / psp | La ePiiop NOMOR Pada hari kamis tanggal lima februari tahun dua ribu lima belas (5-2-2015) yang bertanda tangan di bawah ini 1. dr.Hj.Rosmini Pandin, MARS, Direktur BLUD RSUD | la galigo Kabupaten tuwu timur sulawesi selatan yang berkedudukan dan berkantor di jalan sangkuruwira Jalur dua No. 1 dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati Nomor 284 Tahun 2008, dan atas nama Menteri Kesehatan sebagaimana keputusan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 032/Birhup/1972 tanggal 2 September 1972 tentang Sistem Rujukan, yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”. 2. dr. Kristiawan Basuki, MARS, M.Kes, Direktur RS PT. VALE Sorowako Kaupaten Luwu Timur, Sulawesi Selatan, yang berkantor dan berkedudukan di Sorowako Kab. Luwu Timur dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya disebut *Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini, Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan dalam hal-hal sebagai berikut 4. Sistem rujukan Pemeriksaan Laboratorium adalah merupakan penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan Penunjang dalam menentukan diagnosa suatu penyakit, yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pemeriksaan laboraforium secara timbal balik. Pasal 1 Maksud serta Tujuan Pihak Pertama bakal merujuk bahan pemeriksaan laboratorium pada Pihak Kedua, di mana Pihak Kedua bakal menerima maksud itu dengan melakukan kontrol laboratorium sesuai sama permohonan Pihak Pertama serta bersumber pada ketetapan kontrol yang sudah disetujui oleh Kedua belah pihak. Pasal 2 - Tata Cara Pelaksanaan 4, Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada pihak Kedua berbentuk bahan yang siap di check (sampel) dan atau bahan yang belum siap di check (specimen). 2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti memenuhi kriteria pengiriman specimen/sampel yang sudah ditetapkan, yakni sesual sama Daftar Pemeriksaan Rujukan yang di buat oleh Pihak Kedua3 Bahan pemeriksaan yang di kirim oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti dilengkapi dengan data yang komplit, diantaranya: Jati diri pasien: nama, jenis kelamin, umur Nama dokter yang menginginkan pemeriksaan laboratorium Jenis pemeriksaan Tanggal serta jam pengambilan bahan pemeriksaan e@aegp Kondisi pasien ketika bahan pemeriksaan di ambil (contoh; puasa, sedang menjalani terapi/penyembuhan tertentu, ail) f. Kondisi bahan (contoh: volume, wama, bau, viscositas, periode waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dan lain-lain) Jika bahan dan atau jati diri pemeriksaan yang di terima oleh Pihak Kedua dari Pihak Pertama tidak memenuhi kriteria atau tidak lengkap, Pihak Kedua memiliki hak melakukan hal — hal sebagai berikut ini: a. Melakukan konfirmasi, jika data berbentuk jati diri dan atau informasi mengenai bahan pemeriksaan tidak lengkap, pada kondisi ini. Pihak Pertama akan melengkapi data yang diperlukan oleh Pihak Kedua secara tertulis. b. Menolak bahan pemeriksaan jika keadaan bahan pemeriksaan tidak sesuai sama kriteria yang ditetapkan seperti diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan mesti dilakukan secara tertulis dengan menuturkan sebab atau alasan penolakan itu. . Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua bakal di ambil oleh Pihak Kedua ke lokasi Klinik Sejahtera Antara d. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua yaitu sebagai berikut ini: Hari Senin s.d Sabtu; jam 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu/libur: Jam 08.00 s.d 13.00 WIB e. Kedua belah pihak wajib melakukan/mematuhi ketetapan dalam kesepakatan ini dengan penuh tanggung jawab serta ketetapan yang lain yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium maupun standar prosedur yang berlaku. Pasal 3 Kerahasiaan Medis Kedua belah pihak sepanjang pelaksanan kesepakatan ini ataupun setelah selesainya kesepakatan ini, harus selalu melindungi kerahasiaan data/jati diri pasien serta hasil pemeriksaan seperti ketetapan perundang — undangan yang mengatur tentang kerahasian medis.Pasal 4 Penanggung Jawab serta Alamat Korespondensi Penanggung jawab harian Pihak Pertama yaitu: Nama : dr. Ifan, M.Kes Jabatan _: Penanggungjawab RSUD | Lagaligo, Alamat Perumahan Dokter RSUD | Lagaligo No. Telepon : 081355041502 Penanggung jawab harian yang diputuskan oleh Pihak Kedua yaitu: Nama : Eka Fadli Yusuf Jabatan Kepala Laboratorium RS PT. Vale . Alamat Jalan Incoiro Sorowako e No. Telepon : 082193966858 ‘Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan kesepakatan ini ditunjukan pada penanggung jawab harian serta dianggap sudah di terima bila disertal dengan tanda penerimaannya. Pasal 5 Laporan Hasil Pemeriksaan 4. Pihak Kedua bakal menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan serta format sesuai sama format baku yang sudah ditetapkan Pihak Kedua. 2. Hasil pemeriksaan bakal diserahkan pada Pihak Pertama lewat cara di kirim oleh Pihak Kedua pada Pihak Pertama paling lambat 3 (tiga) hari sesudah proses e pemeriksaan atau sesuai sama jadwal Pasal 6 Pengulangan Pemeriksanan Jika menurut Pihak Pertama ada hasil pemeriksaan yang menyangsikan hingga dibutuhkan pemeriksaan lagi, Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan lagi, dengan ketetapan: 1. Hasil pemeriksaan tidak sesuai sama prognosa dokter pemeriksa atau ada argumen — argumen Jain yang bisa dipertanggung jawabkan secara medis. 2. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap menyangsikan itu di sampaikan secara tertulis dari dokter pengirim. 3. Pengulangan pemeriksaan dengan memakai bahan pemeriksan yang udah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditetapkan bersumber pada stabilitas bahan pemeriksaan itu 4, Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan lagi dengan bahan pemeriksaan baru, keadaan pasien mesti sama dengan keadaan pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya di ambil. ae!Pasal 7 Tarif Pemeriksaan - Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam kesepakatan ini sama juga dengan tarif yang tengah diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di laboratorium kliniknya. Dalam hal Pihak Kedua bakal melakukan perubahan tarif pemeriksaan, Pihak Kedua bakal bikin surat pemberitahuan pada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru itu diberlakukan 3. Jika Pihak Pertama tidak menyepakati perubahan tarif pemeriksaan (seperti di atur dalam ayat 2 pasal ini) serta antara Kedua belah pihak tidak terwujud perjanjian tentang hal semacam ini, kesepakatan ini jadi putus dan berakhir dengan | sendirinya. Pemutusan kesepakatan hubungan kerja hal semacam ini tidak serta e merta meniadakan semua kewajiban yang belum terselesaikan. Pasal 8 Jasa Pihak Kedua bakal memberikan jasa sebesar 10% (sepuluh persen) pada Pihak Pertama untuk tiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua. Pasal 9 Tata Cara Pembayaran 1. Pihak Pertama bakal membayar setelah seluruh pemeriksaan itu tuntas serta hasil e udah di terima oleh Pihak Pertama. : 2. Harga yang dipakai bersumber pada jumiah serta jenis pemeriksaan laboratorium yang sudah dirujuk oleh Pihak Pertama. Pasal 10 Periode Waktu Perjanjian 1. Perjanjian hubungan kerja ini berlaku dalam periode waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai sejak ditanda tanganinya surat kesepakatan ini serta bakal berakhir tanggal 04 Februari 2010 2. Jika beberapa pihak mau mengakhiri kesepakatan hubungan kerja ini beberapa pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lain paling lambat 2 (dua) bulan saat sebelum berakhimya masa-masa kesepakatan ini. 3. Berakhimya masa-masa berlaku kesepakatan bekerjasama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing — masing pihak pada pihak yang lain yang belum terealisasikan. Pasal 11 Force Majeure 1. Kedua belah pihak setuju jika di dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebuttentang kondisi itu pada Pihak Kedua selambat — lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure itu. Kondisi force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak terbatas pada hal — hal sebagai berikut ini: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi. 3. Jika terjadi kondisi force majeure seperti di atas, hingga tidak memungkinkan Pihak Pertama serta Pihak Kedua meneruskan kesepakatan hubungan kerja ini, Kedua belah pihak setuju untuk merampungkan segala Sesuatunya secara musyawarah. Pasal 12 Penyelesaian Pers isihan 1. Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, Kedua belah pihak setuju untuk merampungkan permasalahan itu secara musyawarah guna mencapai mufakat. 2. Jika dengan musyawarah tidak terwujud kata mufakat Kedua belah pihak setuju untuk merampungkan permasalahan di Pengadilan Negeri Jombang, Pasal 13, Pemutus/Pembatalan Perjanjian 1. _Kesepakatan ini jadi batal untuk hukum atau bisa di putuskan tiap saat sebelum waktunya, dengan terlebih dulu mengemukakan surat pemberitahuan/peringatan, jika terjadi hal — hal seperti berikut ini: a. Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran pada ketetapan — ketetapan dalam kesepakatan ini b. Dalam hal terjadinya force majeure seperti disebut dalam pasal 11 Beberapa pihak memiliki hak mengakhiri kesepakatan ini sebelum waktunya jika di dalam proses kesepakatan satu diantara atau Kedua belah pihak tidak dapat memenuhi ketetapan yang sudah di atur di dalam kesepakatan ini atau pada saat proses pembuatan atau sepanjang kesepakatan ini berlangsung memberikan info palsu atau dipalsukan. 2. Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing ~ masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum kesepakatan ini dinyatakan diakhiri. Pasal 15, Lain - lain Sepanjang berlangsungnya hubungan kerja ini, hal — hal yang mungkin saja muncul berkenaan proses kesepakatan dan belum diatur dalam Surat Kesepakatan Hubungan kerja ini bakal di selesaikan serta di atur atas dasar kesepakatan bersama dalam satu addendum yang disebut sisi yang mengikat dan tidak terpisahkan dari kesepakatan ini,Pasal 16 Penutup 1. Surat kesepakatan ini di buat rangkap 2 (dua) di tandatangani di atas materai yang cukup serta memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing — masing untuk Pihak Pertama serta Pihak Kedua dan bisa di perbanyak sesuai sama kebutuhan 2. Surat Perjanjian Hubungan kerja ini di buat serta di tandatangani di Wotu pada tanggal tersebut di atas. Y sano 98202645 eo oo & (dr. Kristiawan Basuki, MARS, M.Kes) } PIHAK KEDUA [max at