PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes : UPTD puskesmas Kuala Pembuang II No. Register :

Nama Perawat yg mengkaji : Nursiah Tgl Pengkajian :
1. DATA KELUARGA :
Nama Kepala Keluarga : Bahasa Sehari hari :
Alamat Rumah & telp : Jarak Yankes Terdekat :
Agama * Suku : Alat Transfortasi :
DATA ANGGOTA KELUARGA
Hub dgn Pendidikan pekerjaan Status gizi (TB, TTV(TD, Status imunisasi Alat Bantu/
NO Nama Umur JK Suku
KK Terakhir saat ini BB,BMI) N,S,P) Dasar Protesa

LANJUTAN
Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan
NO Nama Penampilan Umum Riwayat Penyakit/Alergi
Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (TERLAMPIR)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan sanitasi lingkungan PHBS di Rumah Tangga
kondisi rumah: □ Jika ada Bunifas,Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
ya/tidak*
□ Jika ada bayi,memberi ASI ekslusif
ya/tidak*
Ventilasi □ Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan
Cukup/Kurang* ya/tidak*
□ menggunakan air bersih yntuk makan & minum
ya/tidak*
Pencahayaan Rumah ; □ menggunakan air bersih untuk kebersihan diri
baik/Tidak* ya/tidak*
□ mencuci tangan dengan air bersih & sabun
ya/tidak*
saluran Buang Limbah □ melakukan pembuangan sampah pada tempatnya
Baik/cukuo/kurang* ya/tidak*
□ menjaga lingkungannrumah tampak bersih
Sumber air bersih : ya/tidak*
sehat/tidak sehat* □ mengkonsumsi lauk dan pauk setiap hari
ya/tidak*
jamban memenuhi syarat : □ menggunakan jamban sehat
ya/ tidak ya/tidak*
□ memberantas jentik dirumah sekali seminggu
tempat sampah ya/tidak*
ya/ tidak □ makan buah dan sayur setiap hari : ya / Tidak*
rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga Melakukan aktivitas fisik setiap hari : ya / Tidak*
8m²/orang: Ya/Tidak* Tidak merokok didalam rumah : ya / tidak*
4.KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1 Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : □ ya □ tidak
2 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya? □ ya □ tidak
3 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya □ ya □ tidak
4 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya □ ya □ tidak
5 apakah keluatga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dakam keluarganya bila tidak diobati/dirawat □ ya □tidak
6 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya □ keluarga □ Tetangga
□ Kader □ Tenaga Keshatan, Yaitu..............
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
□ Perlu berobat ke Fasilitas Yankes □ Tidak berpikir
8. Akah keluarga melakukan upaya Peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 □ ya □ Tidak, jelaskan.........................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
□ ya □ Tidak, jelaskan.........................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah yang dialaminya :
□ ya □ Tidak, jelaskan.........................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
□ ya □ Tidak, jelaskan.........................
12. Apakah keluaraga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan □ ya □ Tidak, jelaskan.........................
13. Apakah keliarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber dimasyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya.
□ ya □ Tidak, jelaskan.........................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA KESIMPULAN
1 Menerima petugas kesehatan 5.melaksanakan perawatan sesuai anjuran - kemandirian I : jika memenuhi kriteria 1&2
2 menerima yankes sesuai rencana 6.melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3 menyatakan masalah kesehatan secara benar 7.melaksanakan tindakan peromotif secara aktif - kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4 memanfaatka faskes sesuai anjuran - kemandirian IV : jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
 Lampiran
2.DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana Kesehatan : Rujukan/Rumah Sakit :
Keadaan Umum
Kesadaran Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
□ Edema □ Bunyi Jantung: □ Pola BAK….x/hr,Vol…..ml/hr □ Sianosis
□ Asites ……………….. □ Hematuri □ Polluria □ Sekret/Slym
□ Akral Dingin □ Oliguria □ Irama reguler
□ Tanda Perdarahan : □ Inkontinensia □ Wheezing
Purpura/hematom/ □ Nyeri saat BAK □ Ronki……….
Kesadaran petekie/hematemesis/ □ Kemampuan BAK : Mandiri/ □ Otot bantu Napas……………..
GCS melena/epistaksis* Bantu sebagian/tergantung* □ Alat bantu napas……………..
TD : mm/Hg □ Tanda Anemia : Pucat/ □ Alat bantu : Tidak/Ya* □ Dispnea
RR : x/menit Konjungtiva Pucat/Lidah pucat/ Gunakan Obat : Tidak/Ya □ sesak
Suhu : ◦C Akral Pucat* □ Kemampuan BAK : Mandiri/ □ Stridor
Nadi : x/menit □ Tanda Dehidrasi : Bantu sebagian/tergantung* □ Krepirasi
□ Takikardia Mata Cekung/turgosr kulit □ Alat bantu : Tidak/Ya*
□ Bradikardia berkurang/bibir kering*
□ Tubuh terasa hangat □ pusing □ Kesemutan
□ Menggigil □ Berkeringat □ Rasa Haus
□ Pengisisn Kapiler > 3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□ Mual □ Muntah □ Kembung □ Tonus Otot Fungsi penglihatan Fungsi Perabaan
□ Nafsu Makan : □ Kontraktur □ Buram □ Kesemutan pada
Berkurang / tidak * □ Fraktur □ tidak bisa melihat □ Kebas pada
□ Sulit Menelan □ Nyeri otot/tulang* □ Alat bantu…………. □ Disorientasi □ parese
□ Disphagia □ Drof Foot lokasi………….. □ Visus………………… □ Halusinasi □ Disartria
□ Bau Nafas □ Tremor Jenis………………. Fungsi pendengaran : □ Amnesia □ Paralisis
□ Kerusakan gigi/gusi/lidah/ □ Malaise/fatique………… □ kurang jelas □ Refleks patologis
geraham/rahang/palatum* □ Atropi □ Tuli □ kejang : sifat……….lama……..
□ Distensi Abdomen □ Kekuatan Otot……………. □ Alat bantu Frekuensi
□ Bising Usus :…………. □ Postur tidak normal……. □ Tinnitus
□ Konstipasi □ RPS Atas : bebas/terbatas/ Fungsi perasa Fungsi penciuman
□ Diare………x/hr □ kelemahan/kelumpuhan □ mampu □ mampu
□ Hemoroid,grade………….. □ (kanan / kiri )* □ Terganggu □ terganggu
□ Teraba masa abdomen…………….. □ Berdiri : Mandiri/Bantu
□ Stomatitis □ Warna………… □ sebagian/tergantung* Kulit
□ Riwayat obat pencahar □ Brerjalan: Mandiri/Bantu □ jaringan parut □ memar □ Laserasi □ ulserasi □ pus
□ maag □ sebagian/tergantung* □ bulae/lepuh
□ Konsistensi □ Alat bantu : tidak/ya*…………… □ luka bakar kulit……………derajat perubahan warna………….
Diet Khusus : Tidak / ya*…………… □ Nyeri : Tidak/ya*…………………… □ Decubitus
Kebiasaan makan-minum :
□ Mandiri/Bantu sebagian/ Tidur dan istirahat
Tergantung* □ susah tidur
□ Alergi makanan/minuman : □ waktu tidur…………………….
Tidak/ya* □ Bantuan obat……………
□ Alat bantu : Tidak/ya*
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□ Cemas □ Denial □ Marah □ Interaksi dengan keluarga □ Gigi-mulut kotor □ kulit kotor □ Mandi : Mandiri/Bamtu
□ Takut □ Putus Asa □ Depresi Baik/terhambat* □ Mata kotor sebagian/tergantung*
□ Rendah diri □ Menarik diri □ Berkomunikasi □ Perineal/genital kotor □ Berpakaian : mandiri/Bantu
□ Agresif □ Perilaku Kekerasan Lancar/terhambat* □ Hidumg kotor □ kuku kotor sebagian/tergantung*
□ Respon Pasca Trauma □ Kegiatan sosial sehari-hari □ Telinga kotor □ menyisir Rambut : Mandiri/
□ Tidak mau melihat bagian □ Rambut kepala kotor bantu sebagian/tergantung*
□ tubuhyang rusak
Keterangan tambahan terkait individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI
Nama Koordinator Tanggal : Tanda tangan :
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kuala Pembuang II No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nursiah nama Penanggung Jawab/KK
Nama Individu / keluarga / kelompok Alamat
Penyakit / masalah kesehatan

tgl / No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kuala Pembuang II No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nursiah nama Penanggung Jawab/KK
Nama Individu / keluarga / kelompok Alamat
Penyakit / masalah kesehatan
TTD
tgl / No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Perawat
 PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kuala Pembuang II

Nama Perawat yang Mengkaji Nursiah
Nama Individu/keluarga kelompok
penyakit/masalah kesehatan

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

MENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Register
Nama Penanggung Jawab/KK
Alamat

TTD
Implementasi Evaluasi
Perawat