PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMAJUK
Jl.H.Safari No.121 Desa Temajuk Kec. Paloh Kode pos 79466
E-mail: puskesmas.temajuk@gmail.com

LEMBAR MONITORING FAKTOR RESIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO PESERTA :
NIK :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO.TELP/HP :
STATUS PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
STATUS
:
PERKAWINAN
GOLONGAN DARAH :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT DIRI SENDIRI

1 Penyakit Diabetes YA TIDAK 1 Penyakit Diabetes YA TIDAK
2 Penyakit Hipertensi YA TIDAK 2 Penyakit Hipertensi YA TIDAK
3 Penyakit Jantung YA TIDAK 3 Penyakit Jantung YA TIDAK
4 Penyakit Stroke YA TIDAK 4 Penyakit Stroke YA TIDAK
5 Penyakit Asma YA TIDAK 5 Penyakit Asma YA TIDAK
6 Penyakit Kanker YA TIDAK 6 Penyakit Kanker YA TIDAK
7 Kolesterol Tinggi YA TIDAK 7 Kolesterol Tinggi YA TIDAK
Benjolan Abnormal
8 YA TIDAK
Pada Payudara
 MONITORING
KUNJUNGAN BERKALA FAKTOR RESIKO

TAHUN 2020
FAKTOR RESIKO
JAN FEB MART APRIL MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
MEROKOK
KURANG AKTIFITAS FISIK
KONSUMSI ALKOHOL
TD ( Tinggi Badan )
BB (Berat Badan )
LP ( Lingkar Perut )
KURANG MAKAN BUAH DAN SAYUR
TEKANAN DARAH (SISTOL)
TEKANAN DARAH (DIASTOL)
GULA BERLEBIH
GARAM BERLEBIH
LEMAK BERLEBIH
PEMERIKSAAN GULA DARAH
PEMERIKSAAN KOLESTEROL
PEMERIKSAAN ASAM URAT
BENJOLAN PAYUDARA
GANGGUAN PENGLIHATAN MATA KIRI
GANGGUAN PENGLIHATAN MATA KANAN
GANGGUAN PENDENGARAN TELINGA KIRI
GANGGUAN PENDENGARAN TELINGA KANAN
EDUKASI
RUJUK PUSKESMAS