FORM REKAPITULASI KASUS TETANUS NEONATORUM

Provinsi : Kalimantan Barat

Bulan : Januari
Tahun : 2020
Tanggal rekam/update data :
Kasus Tetanus Neonatorum

Pemeriksaan Kehamilan Status Imunisasi Penolong Persalinan Perawatan Tali Pusat

Kode Kab.

Meninggal
Nama Kab./Kota

Tidak Periksa
/ Kota

Total

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Imunisasi

Betadine
Alkohol /
Lain-lain
Perawat

Perawat
Bidan /

Bidan /
Dokter

Dokter
TT2 +
Dukun

Dukun
Tidak
TT1

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 onatorum
Ramuan ATORUM

0
Lain-lain

0
Perawatan Tali Pusat
Tidak Jelas

0
Gunting

0
Bambu

0
Lain-lain Pusat

0
Alat Potong Tali

Tidak Jelas

0
Rumah Sakit

0
Tidak di

0
Rumah Sakit
Penderita
Perawatan

Tidak Jelas

0
Form DIF-3

Tanggal Update :
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2020
Sakit
Teng Gejala
Umur gorok Berapa kali pernah di Va
Alam Tgl an / Leher
Jenis at mulai Nyeri Beng
Keca Kabu Pseu
Nomor kelam (Desa Provi sakit menel kak /
No Nama mata paten
Epidemiologi in /Kel./ nsi (Sakit Dema an Bulln dome
n / Kota
Thn Bln (L/P) RT/R Tenggo m (Farin eck / mbra DPT DT
W) rok) n
gitis, Strido
Tonsi r
litis,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Larin
gitis)
 LIST KASUS DIFTERI INDIVIDU

Spesimen
Berapa kali pernah di Vaksin Difteri Sebelum Sakit Tanggal Ambil
Tanggal Kirim Spec Hasil Kultur
Spec Varian C. Toksigen
Tanggal
Tanggal diphtheri itas
Sumber Pelacaka
Jumlah Laporan ae (diisi (diisi jika
Tanggal Laporan n
Dosis Sumber Diterima jika hasil hasil
Td Terakhir Laporan Hidung Tenggoro Hidung Tenggoro Hidung Tenggoro
Vaksin Informasi k k k kultur kultur
Vaksinasi positif) positif)
Difteri

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 Tatalaksana Manajemen Kontak

Jumlah Jumlah kontak yang diberi profilaksis

Klasifika Pemberia Tanggal Pemberia Tanggal Dosis Keadaan

si Difteri pemberia n Anti Kontak Kontak
n pemberian pemberia Akhir
n Difteri Kontak Sekolah / Kontak Kontak Kontak Sekolah / Kontak Kontak
Antibiotik ADS n ADS
Antibiotik Serum Rumah Tempat Tetangga Bermain Rumah Tempat Tetangga Bermain
Kerja Kerja

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Keterang
an Lain

48
Form MR02

FORM REKAP KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELL

Tanggal Update :
Tahun Pelaporan : 2020
PROVINSI :

Laporan Identitas Kasus

Nomor Status Nomor Tanggal

No Sumber Tanggal Kabupate Nama Jenis
EPID KLB KLB Investigas Provinsi Tahun
Laporan Terima n Kasus Kelamin
i

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MPAK / RUBELLA INDIVIDU

Identitas Kasus Riwayat Imunisasi MR

Tanggal Tanggal Pernah

Nama Mulai Mulai terima Tanggal
Kecamata MCV1 (9 MCV2 (18 Campak BIAS
Bulan Alamat Orangtua Demam Rash imuniasasi Vaksin MR
n bln) bln) kelas 1 SD
/ Wali MR saat terakhir
kampanye
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Informasi Spesimen
Bepergia
Jumlah Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal n dalam 1
dosis Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM VitA
bulan
imunisasi Spesimen Spesimen Campak Rubella Spesimen Spesimen Campak Rubella terakhir
campak Darah Darah Urin Urin
24 25 26 27 28 29 30 31 34 35

0
Kondisi Klasifikasi

36 37
 LIST KASUS AFP
Tanggal :
Tahun : 2019
Provinsi :

Umur Lokasi Kelump

Tanggal Tanggal Tanggal
Nomor Jenis Kabupat
No Nama Provinsi Laporan Pelacak Demam Mulai Tungkai
EPID Kelamin Tahun Bulan en/Kota
diterima an Lumpuh Kanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Lokasi Kelumpuhan STATUS IMUNISASI Spesimen

PIN Jumlah Tanggal Tanggal

Tanggal Ambil Tanggal Kirim
Tungkai Lengan Lengan Polio / Dosis Imunisa Spesimen
OPV IPV Spesimen Spesimen
Kiri Kanan Kiri ORI Vaksin si Polio Diterima Lab
Polio Polio Terakhir I II I II I
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Spesimen Hasil laboratorium Kunjungan ulang
Diagnos
Tanggal
Kondisi spesimen 2 spec Spesime Tanggal is Kasus Klasifika Tanggal Kasus
Spesimen terima Spesime Spesime DSA/DS AFP si Final kunjung Ditemuk
saat diterima lab within n
Diterima Lab hasil nI n II S
14 days Adekuat an an ?
II I II lab.
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
 Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
 Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
 Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
 Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
 Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
 Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Bukan
0
Kasus AFP
Kunjungan ulang

Paralisis Diagnos Catatan

Residual is KU lain saat
(Ya / KU
Tidak)
39 40 41
 LAPORAN REKAPITULASI KEJADIAN KLB CAMPAK/RUBELLA (MR05)
PROVINSI :
Tahun : 2020
Tanggal rekam/update :

Desa < 1 tahun

Tangga

tidak / belum
Kabupa Tangga

tidak jelas /

meninggal
tidak tahu
PROVI l Minggu

imunisasi
imunisasi
lengkap
NO No. KLB ten / l Mulai

TOTAL
NSI Berakh Ke: Urban
Kota KLB
ir KLB Nama /
Rural*)

* Pilih Salah satu

Keterangan
Urban : mudah dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Rural : sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Status Gizi : sesuai pengamatan secara umum
 un
AR

imunisasi
lengkap
UBELLA (MR05)

imunisasi belum
lengkap

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
1 - 4 tahun

meninggal

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL

AR

imunisasi
lengkap

imunisasi belum
lengkap

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
5 - 9 tahun

0 meninggal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL

AR
Jumlah Kasus Campa
 imunisasi
lengkap

imunisasi belum
lengkap
Jumlah Kasus Campak

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
10 - 14 tahun

meninggal

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL

AR

imunisasi
lengkap

imunisasi belum
lengkap

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
> 15 tahun

meninggal

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL

AR

imunisasi
lengkap
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Cakupan Imunisasi Campak 5 Tahun Apakah Satus
Pemeri Hasil Labo
TOTAL terakhir ORI Gizi
ksaan
dilakuk Masyar
imunisasi belum

tidak imunisasi Lab *)

Total Sampel
an ? akat *)

tidak jelas /

Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2016

Tahun 2017

Tahun 2018
meninggal
tidak tahu
lengkap

TOTAL

AR
Periksa
Ya / Baik /
/ Tidak
Tidak Kurang
Periksa

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 Lampiran 8

Hasil Laboratorium (IgM)

Klasifik
asi KLB Investi

Equivokal
Negative

Pending
Campak

(Konfir gasi
Rubela

masi Y/T
Lab)
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(JUMLAH KASUS BARU)
KABUPATEN SAMBAS
Dikirim ke propinsi paling lama setiap tanggal 5 tiap bulannya
Bulan Tahun :
GOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT
0-7Hr 8-28Hr < 1Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th
1 KHOLERA
2 DIARE
3 DISENTRI BERDARAH
4 TIFUS PERUT KLINIS
5 TB. PARU BTA
6 TERSANGKA TBC PARU
7 KUSTA PB
8 KUSTA MB
9 CAMPAK
10 DIFTERI
11 BATUK REJAN
12 TETANUS
13 HEPATITIS KLINIS
14 MALARIA KLINIS
15 MALARIA VIVAX
16 MALARIA FALSIFARUM
17 MALARIA MIX
18 DEMAM BERDARAH DENGUE
19 DEMAM DENGUE
20 PNEUMONIA
21 SIFILIS
22 GONORRHOE
23 FRAMBUSIA
24 FILARIASIS
25 INFLUENZA
26 HIPERTENSI
27 DIABETES MELITUS

Pemegang Program Surveilans

 NYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
H KASUS BARU)
TEN SAMBAS
ma setiap tanggal 5 tiap bulannya

GOLONGAN UMUR
JUMLAH
55-59Th 60-69Th 70 + Laki2 Perem
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Kepala Puskesmas ……………