I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Plt. Kepala Dinas Dikmudora Kab.
Kolaka Timur

MUHAMMAD JUNIARDI MADJID, SE

NIP. 197606252006041011
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat kedudukan) bahwa perjalanan dinas tersebut atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang Menerbitkan SPPD yang sesingkat-singkatnya
Plt. Kepala Dinas Dikmudora Kab.
Kolaka Timur

MUHAMMAD JUNIARDI MADJID, SE MUHAMMAD JUNIARDI MADJID, SE

NIP. 197606252006041011 NIP. 197606252006041011
VII. Catatan Lain-lain II.

VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.(Menkeu RI
No.113/PMK.05/2012)