Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

bagi bidan yang bekerja pada Instansi Pemerintah atau Swasta( fasyankes)
Pengajuan (√) :   Pertama   Perpanjangan
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini n
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telp/Hp : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir (√) :   D3   D4   S1   S2   LAIN-LAIN
Nama Institusi pendidikan : ……………………………………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan,
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan SIPB (Fasyankes.
Nama dan Alamat Tempat Bekerja
Nama Tempat : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 2 lembar;
b. Foto copy STR yang masih berlaku 2 lembar;
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
d. Surat Keterangan Bekerja Dari Kepala Puskesmas/Rumah Sakit/Klinik dr/SpOG (Sesuai tempat bekerja);
1 lembar (ASLI)
e. Foto copy SIPB bidan tempat bekerja yang masih berlaku (Bagi yang Bekerja di BPM); 1 lembar
f. Foto copy Surat Izin Pendirian Klinik Pratama yangmasih berlaku (Bagi yang Bekerja di Klinik dr); 1 lembar
g. Surat Pernyataan bertanggung jawab Dari Kepala Puskesmas/Rumah Sakit/Klinik dr/SpOG bermaterai Rp 10.000,- (Bagi yang
Bekerja di BPM); 1 lembar (ASLI)
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
i. Pas Foto Ukuran 4x6 dan 3x4 cm masing – masing sebanyak 3 lembar (memakai seragam IBI dan latar belakang merah);
j. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota); 1 lembar
k. Lampirkan foto kopy sertifikat – sertifikat pelatihan atau seminar berlaku dari 5 tahun kebelakang ;
l. Foto copy SIKB lama/ SIPB Fasyankes 2 lembar (bagi perpanjangan);
m. Fotocopy KTP, 1 lembar
n. Fotocopy NPWP, 1 lembar
o. Materai Rp. 10.000; 2 Lembar
p. Email :
q. Pass :
Semua Berkas Fotocopy dan Semua berkas yang fotocopy di scan dalam cd bentuk PDF jangan lebih dari 500kb (termasuk
formulir)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, ……………………………………
Pemohon

(……………………………………………………….)
NIP/NR PTT……………………………………..