BIODATA & SELF

ASSESSMENT
Isilah Identitas Diri Anda!

* Wajib

Nomor Pese!a *
Contoh: VII-1-001

VII-2-437

Jenis Tenaga Kesehatan *

Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Apoteker

Bidan

Dokter Gigi

Dokter Umum

Perawat

Tenaga Farmasi

Tenaga Gizi

Tenaga Kesehatan Lingkungan

Tenaga Kesehatan Masyarakat

Nama Lengkap *
Diisi menggunakan huruf balok (capital)

AZRIDA MAULIDYA AZIS

Tempat Lahir *
Contoh: Jakarta

Takalar

Tanggal Lahir *
Contoh: 15 Maret 1990

20 Agustus 1995

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Status Perkawinan *

Menikah

Belum Menikah

Janda

Duda

Alamat Rumah *

Jl. Jend. Sudirman No.1

Nomor Telepon *
Nomor Telepon yang dapat dihubungi

082188944667

Alamat Email *

azridarida6@gmail.com

Pendidikan Terakhir *

SMA

Diploma

S1

Profesi

S2

S3

Tahun Masuk/Lulus *
Contoh: 2011/2015

2013/2016

Lembaga/Instansi/Perguruan Tinggi *

Poltekkes Kemenkes Makassar

Apakah Anda bisa berenang? *

Ya

Tidak

Apakah Anda bisa mengendarai mobil?

*

Ya

Tidak

Apakah Anda bisa mengendarai motor?

*

Ya

Tidak

Apakah Anda bisa mengendarai speed

boat? *

Ya

Tidak

Sebutkan penyakit yang Anda derita? *

Jika tidak ada pilihlah jawaban "Tidak Ada"

Tidak Ada

Yang
lain:

Berikutnya

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan -
Kebijakan Privasi

Formulir