SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REFITA SARI
Tempat/Tanggal lahir : MOJOKERTO, 16 JULI 1998
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KAMPONG PENANGGALAN BARAT KEC.
PENANGGALAN KOTA SUBULUSSALAM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan ini belum pernah
menikah/Perawan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
melengkapi persyaratan administrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen
Bimas Islam Nomor : DJ:II/1 142 Tahun 2013 tentang juknis Pengisian dan
Penulisan Blangko Nikah, dengan Calon Suami saya :

Nama : DEDEK SUHERRY

Tempat/Tanggal lahir : PEMATANG CELENG, 13 DESEMBER 1994
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA LAMPASEH ACEH KECAMATAN
MEURAXA KOTA BANDA ACEH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Dan bila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar/palsi, maka siap dituntut
secara hukum menurut aturan yang berlaku dan bersedia mengganti kerugian
apabila dianggap merugikan.

Penanggalan Barat, 23 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

REFITASARI

Saksi-saksi :

1. Julkifli :
2. Princes Maha :

Mengatahui,
Pj. Kepala Kampong Penanggalan Barat

NURMINI ANGKAT
NIP. 19650531 200604 2 001