Nama : Jauhar Tajudin

Kelompok : B4

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. M Tanggal pemeriksaan : 08 juni 2022
Usia : 25 tahun Alamat : surabaya
Jenis kelamin : Perempuan

PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM
INITIAL DX MONITOR
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
ING
Identitas diri :
- Ny M, 25 tahun, - Ny M, 25 1. DM 1. GIIP1001A0 TTGO 1. Pemberian 1. Keluhan 1.Memberitahu
Perempuan, IRT tahun, gestasional 00 Baz, B., Riveline, J.-P., & insulin pasien pasien dan
Perempuan, McIntyre, H. D., Buku – Bonewit, Kathy
Gautier, J.-F. (2015).
2. TTV keluarga
Catalano, P., ENDOCRINOLOGY OF
West, 2014, Clinical Caissutti, C., & Berghella, V. mengenai
Keluhan Utama IRT Zhang, C., PREGNANCY: Gestational
Procedures for Medical diabetes mellitus: definition, (2019). Management of 3. Djj janin
Desoye, G., diagnosis
Pasien kenceng-kenceng, - Pasien datang Mathiesen, E. Assistants 9th Edition, aetiological and clinical Delivery: Obstetric Aspects. (Journal of
Maternal-Fetal penyakit pasien.
R., & Damm, P. Elsevier. Gestational Diabetes, 183–
keluar keputihan keluhan (2019). aspects. European Journal of
Wilson, S. F., & Giddens, J. 193. doi:10.1159/000480174
Gestational Endocrinology, 174(2), R43– and Neonatal
kenceng- diabetes F. (2020). Health Assessment
R51. doi:10.1530/eje-15- 2.Memberitahu
mellitus. Nature for Nursing Practice-E-Book.
0378(Q1) Wolters Kluwer. (2015). Medicine
Anamnesis : kenceng sejak Reviews Elsevier Health Sciences. pasien dan
Disease
Diabetes in pregnancy, [Q2])
RPS : 2 minggu, Primers, 5(1).
Page 17-8
4. gula keluarga
Pasien datang keluhan keluar cairan (Q1) Quintanilla Rodriguez BS,
darah mengenai
doi:10.1038/s41
Uk 38-39 Mahdy H. Gestational
pemeriksaan yang
kenceng-kenceng sejak 2 keputihan 572-019-0098-8 Diabetes. [Updated 2022 Feb
pasien
minggu 26]. In: StatPearls [Internet].
akan dilakukan.
minggu, keluar cairan - DM Treasure Island (FL): 5. Kemajuan
THIU Kala I StatPearls Publishing; 2022
keputihan Gestasional Jan- persalinan
2. Kala I fase laten USG (partograf) 3.Memberitahu
- DM (Ibu ACOG 2018
fase laten
Deputy, N. P., Nguyen, P. Caissutti, C., & Berghella, V. pasien dan
RPD : Kandung) Betsy Greulich,
H., Pham, H., Nguyen,
S., Neufeld, L.,
(2019). Management of Delivery:
NICE 2015 keluarga
Obstetric Aspects. Gestational
DM (-), HT (-), Alergi (-), - UK: 38-39 Beth Tarrant, Martorell,
Ramakrishnan,
R., &
U.
Diabetes, 183–193. (Q4) mengenai
The Latent Phase doi:10.1159/000480174
Asma (-), Alergi (-), minggu of Labor: (2017). Validity of
tatalaksana terapi
Diagnosis and
gestational age CTG
Riwayat obat (-), Riwayat Management,
estimates by last Habaya K, Jacques R, Rahaim N, et al. 2. MRS yang akan
menstrual period and
makanan (-), Riwayat Pemeriksaan Journal of neonatal examination
"Does short-term variation in fetal
heart rate predict fetal acidaemia?" (manajemen diberikan kepada
Midwifery & compared to ultrasound
transfuse (-), Gelisah (-) Obstetri : Women's Health, in Vietnam. BMC
A systematic review and meta-
analysis. 2016 Dec;29(24):4070-7. doi: kala I) pasien.
Volume 52, Issue Pregnancy and
- TFU : 34cm 3, Childbirth, 17(Q1)
10.3109/14767058.2016.1156670. Epub
2016 Mar 21(Q2)
Betsy Greulich, Beth Tarrant,
The Latent Phase of Labor:
RPK : - Letak janin 2007,(Q1) Diagnosis and Management, 4.Memberitahu
Darah lengkap Journal of Midwifery &
DM (Ibu Kandung), HT membujur
Londero, A. P., Rossetti,
ACOG 2018 Women's Health, pasien dan
E., Pittini, C., Cagnacci,
A., & Driul, L. (2019). (Li,A., Yang, S., Zhang, J., & Qiao,
Volume 52, Issue 3,
keluarga
(-), keluhan yang sama - Leoplod I : Maternal age and the R. (2017). Establishment of
2007,(Q1)
dengan pasien (-) Bulat lunak risk of adverse
pregnancy outcomes: a
reference intervals for complete
blood count parameters during mengenai
kesan bokong retrospective
study. BMC pregnancy
cohort normal pregnancy in Beijing.
Journal of Clinical Laboratory
pemeriksaan
RPSos : - Leopold and childbirth, 19(Q1), Analysis, 31(6), e22150. (Q2) penunjang yang
261. doi:10.1002/jcla.22150)
II :Kaki akan dilakukan.
https://doi.org/10.1186/s
12884-019-2400-x
HBSAg
Riwayat Menstruasi: - Leopold Saboor Soomro, R., Shah, I. A.,

- Menarche : 12 tahun III :Bulat Loytved, C. A., & Fleming,

Saboor, A., Bhutto, A., & Memon, S.
(2021). Sensitivity and Specificity of 5.Memberitahu
V. (2016). Naegele's Hepatitis B Virus Screening via
pasien dan
- Disminore : +, hari keras kesan rule revisited. Sexual & Rapid Immunoassay
reproductive healthcare
Chromatographic Test. Cureus,
13(1), e12909. keluarga
pertama kepala : official journal of the
Swedish Association of
https://doi.org/10.7759/cureus.1290
9 mengenai
- Siklus Haid : 28 hari - Leopold IV : Midwives, 8, 100–
Anti HIV komplikasi dan
101(Q1).
dan teratur Konvergen https://doi.org/10.1016/j. Bhore AV, Sastry J, Patke D, Gupte
prognosis dari
N, Bulakh PM, Lele S, Karmarkar A,
- Lama Haid : 7 hari srhc.2016.01.005 Bharucha KE, Shrotri A, Pisal H,
Suryawanshi N, Tripathy S, Risbud penyakit yang
- HPHT : 10 september VT Gynecologi : Betsy Greulich, Beth AR, Paranjape RS, Shankar AV,
Kshirsagar A, Phadke MA, Joshi PL, diderita oleh
Tarrant, The Latent
2021 - Pembukaan 1 Phase of Labor:
Brookmeyer RS, Bollinger RC Jr.
Sensitivity and specificity of rapid pasien.
Diagnosis and
- HPL : 17 juni 2022 cm Management,Journal of
HIV testing of pregnant women in
India. Int J STD AIDS. 2003
Jan;14(1):37-41. (Q2)
- UK: 38-39 minggu - Effisement 15 Midwifery & Women's
Health,Volume 52, doi:10.1258/095646203321043246.
PMID: 12590791.
% Issue 3,2007,(Q1)

Riwayat Menikah: - Presentasi : Thorax

Letak Karimi, M. A., Radpour, A., Sedaghat,
- 1 kali lamanya 2 tahun Kepala A., Gity, M., Hekmatnia, A., Sanei-
membujur Taheri, M., … Arab-Ahmadi, M.
- Doniminator : (2020). Proposed Imaging Guidelines
+ for Pregnant Women Suspected of
Riwayat Obstetrik : - Hodge : I Having COVID-19. Academic
Presentasi Radiology.(Q1)
- Hamil saat ini - Selaput doi:10.1016/j.acra.2020.04.018
Kepala
ketuban : (+) Swab Ag
Brümmer LE, Katzenschlager S,
Riwayat Kontrasepsi : - Hasil Cunningham FG et al. Gaeddert M, Erdmann C, Schmitz
S, et al. (2021) Accuracy of novel
Laboratorium: (2018). William antigen rapid diagnostics for SARS-
CoV-2: A living systematic review
Obstetrics 25th Ed.
- GDA New York: McGraw-
and meta-analysis. PLOS Medicine
18(8): e1003735. (Q1)
08/06/2022: Hill Companies Inc https://doi.org/10.1371/journal.pmed
.1003735
Pemeriksaan fisik : 150
KU : lemas +
GCS : 456 DM
BB : 58 kg Gestasional
McIntyre, H. D.,
TB : 152 cm Catalano, P.,
Zhang, C., Desoye,
VITAL SIGN: G., Mathiesen, E.
TD : 115/84 mmHg R., & Damm, P.
(2019). Gestational
Nadi : 106 x/menit diabetes mellitus.
Nature Reviews
RR : 20x/menit Disease Primers,
T : 36,6 c 5(1). (Q1)
SpO2 : 98% doi:10.1038/s41572
-019-0098-8

Kepala/Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Tidak terdapat pembesaran
KGB di leher

Thorax :
Inspeksi: bentuk dada
Palpasi: tidak ada krepitasi,
tidak ada nyeri tekan, tidak
Nampak ictus cordis
Perkusi: paru sonor,
jantung dbn
Auskultasi:dbn

Ekstremitas :
Akral hangat Kering
Merah, edema semua
ekstremitas, CRT <2detik

Pemeriksaan Obstetri :
- TFU : 34cm
- Letak janin membujur
- Leoplod I : Bulat lunak
kesan bokong
- Leopold II :Kaki
- Leopold III :Bulat
keras kesan kepala
- Leopold IV :
Konvergen

Pemeriksaan Dalam
VT Gynecologi :
- Pembukaan 1 cm
- Effisement 15 %
- Presentasi : Kepala
- Doniminator :
- Hodge : I
- Selaput ketuban : (+)

Hasil Laboratorium:
- GDA: 150