SURAT PERNYATAAN

Bersama ini saya sampaikan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

NIK/ No KTP :

menyatakan mengundurkan diri dari Kepesertaan Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN* / (PBI) APBD*
dan memindahkan jenis kepesertaan menjadi:

1. Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

2. Pekerja Penerima Upah (PPU), menjadi tanggungan Badan Usaha ..........................................
*) lingkari nomor yang dipilih

Atas Kartu Indonesia Sehat sebagai berikut :

Hubungan Keluarga (*Diri

No Nama Nomor Kartu Sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/
Tambahan

*) lampirkan Kartu Keluarga

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun, agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 20…..
*diisi jIka menjadi tanggungan Badan Usaha
Yang membuat pernyataan Mengetahui
Nama Perusahaan :

Materai STEMPEL
Rp. 6.000 Tanda Tangan

Nama Pejabat :
(.............................................) Jabatan :