Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat

Ijin Praktik Perawat ( SIPP )

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung
Di
TEMANGGUNG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Shanti Mahendra Astuti
Tempat / Tanggal Lahir : Magelang, 22 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Tahun : 2015
Nomor STR : 140172221-3426740
Tempat Bekerja : RSUD kabupaten Temanggung
Alamat Bekerja Jl. Gajah Mada No.1A, Tepungsari, Temanggung I, Kec.
Temanggung, Kabupaten Temanggung, Jawa Tengah
56213
Alamat Rumah : Nariban RT 01/ RW 07, Progowati, Mungkid, Magelang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktik
Perawat ( SIPP ) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU 38 Tahun 2018
tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku
2. Foto copy ijazah terakhir
3. Foto copy KTP
4. Foto copy SIPP lama
5. Foto copy surat rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )
6. Foto copy Keterangan Kerja dari Direktur RSUD Kabupaten Temanggung
7. Foto copy Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Temanggung, 7 April 2022

Pemohon,

Shanti Mahendra Astuti