Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS-1 dan KLP di FK.

UNPAD

Kepada Yth.: Subang, 10 Juni 2022

Rektor Universitas Padjadjaran
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faizal Akbar Farid Musliem

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 04 Juni 1992
Alamat (sesuai KTP) : Cibereum RT17/RW07 Desa Tanjungsiang, Kecamatan Tanjungsiang,
Kabupaten Subang, Provinsi Jawa Barat, 41284

Alamat e-mail : drfaizalfm@gmail.com

Alumni Universitas : Universitas Malahayati Bandar Lampung

Lulus Pend.Profesi (dr.) : 20 Juli 2016

Sumber Biaya Pendidikan : Mandiri
Instansi asal bertugas : UPTD Puskesmas Tanjungsiang Kabupaten Subang
Lama pengalaman kerja : 6 Tahun
No.Surat Ijin Praktik (dr.) : No. 446.1/0068/DPMPTSP/SIP-1/DUM/VII/2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Pendidikan Dokter Spesialis-1 di
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran pada Program Studi Obstetri dan Ginekologi
untuk Gelombang I Tahun Akademik 2022/2023 Agustus tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-persyaratan yang di
butuhkan (terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( Faizal Akbar Farid Musliem )

Tembusan :
Ketua Program Studi Obstetri dan Ginekologi FK.UNPAD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDAFTARAN SELEKSI
PENDIDIKAN ATAU SEBAGAI PESERTA DIDIK PPDS-1 DAN KLP
DI PROGRAM STUDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MANAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faizal Akbar Farid Musliem

Alamat : Cibereum RT17/RW07 Desa Tanjungsiang, Kecamatan Tanjungsiang, Kabupaten Subang,
Provinsi Jawa Barat, 41284
Telp./Hp. : 085217253767

Menerangkan bahwa saya pendaftar Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP) :

Gelombang Pendaftaran : Gelombang I Tahun Akademik 2022/2023
Periode Mulai Pendidikan : Agustus Tahun : 2022
Peminatan Program Studi : Obstetri dan Ginekologi
Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti pendaftaran seleksi pendidikan atau sebagai pesera
didik di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) dan/atau Program Studi Kedokteran Layanan
Primer di Fakultas Kedokteran Universitas manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benanrnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Subang, 10 Juni 2022

Pembuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

( Faizal Akbar Farid Musliem )