Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS MASBAGIK BARU PUSKESMAS MASBAGIK BARU
Jln. Lingkar Selatan-Pasar Hewan Kecamatan Masbagik, Kode Pos: 83661 Jln. Lingkar Selatan-Pasar Hewan Kecamatan Masbagik, Kode Pos: 83661
Telp. (0376)-3501256 Email : pkmmasbagikbaru@gmail.com Telp. (0376)-3501256 Email : pkmmasbagikbaru@gmail.com

TANDA BUKTI PENYERAHAN / PENERIMAAN TANDA BUKTI PENYERAHAN / PENERIMAAN


BARANG / OBAT BARANG / OBAT

Diserahkan dari : _________________________ Unit Pelayanan : _____________________ Diserahkan dari : _________________________ Unit Pelayanan : _____________________
Diterima oleh : _________________________ Diterima oleh : _________________________
Banyaknya ditulis dengan Banyaknya ditulis dengan
No. Nama Barang / Obat Satuan Ket. No. Nama Barang / Obat Satuan Ket.
Angka Huruf Angka Huruf

Masbagik, ___________________20__ Masbagik, ___________________20__


Yang menyerahkan Yang menerima

( ______________________ ) ( ___________________________ )
Yang menyerahkan Yang menerima

( ______________________ ) ( ___________________________ )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK BARU
Jln. Lingkar Selatan-Pasar Hewan Kecamatan Masbagik, Kode Pos: 83661
Telp. (0376)-3501256 Email : pkmmasbagikbaru@gmail.com

TANDA BUKTI PENYERAHAN / PENERIMAAN


BARANG / OBAT

Diserahkan dari : _________________________ Unit Pelayanan : _____________________


Diterima oleh : _________________________
No Banyaknya ditulis dengan
Nama Barang / Obat Satuan Ket.
. Angka Huruf

Masbagik, ___________________20__
Yang menyerahkan Yang menerima

( ______________________ ) ( ___________________________ )

Anda mungkin juga menyukai