FORMULIR RUJUKAN

Nama Instansi Pengirim : Puskesmas Gempol

Nama Instansi Penerima : RSUD Bangil

Nama Pasien : Kannah Umur ; 55th (12-10-1959)

Alamat : Jeruk purut 002/009 Jeruk purut Gempol

No.Rekam medis : 01910230 Regnas : 35140360896

Tanggal tes HIV : 19-06-2017

Keadaan pada saat rujukan:

Stadium klinis WHO : l/ll/lll/Lv

Berat Badan : 56 kg

Stadium Fungsional : K/Amb/Bar

Rejimen yang diberikan :

IO yang diberikan :

Profilaksis IO :

Status TB : Tidak ada tanda gejala

Bersama ini kami lampirkan pada salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART

NB : pasien sariawan nafsu makan turun

Petugas konseling Gempol tgl 31 Januari 2022

( ENY DWI S ) ( dr Sandi Dwi Setiawan)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama pasien : No.Register

Umur : th, Jenis kelamin: L/P

Tanggal pasien melapor :

Nama unit layanan kesehatan :

.............tgl,...........

( Dr.....................)
 FORMULIR RUJUKAN

Nama Instansi Pengirim : Puskesmas Gempol

Nama Instansi Penerima : PDP Puskesmas Tandus,Surabaya

Nama Pasien : Ninuk Kartini

Alamat : Genting KALIANAK 002/003,Asemrowo

No.Rekam medis : 90003120 Regnas : P3514130030

Tanggal tes HIV : 4 September 2019

Keadaan pada saat rujukan:

Stadium klinis WHO : l/ll/lll/Lv

Berat Badan : 58 kg

Stadium Fungsional : K/Amb/Bar

Rejimen yang diberikan :

IO yang diberikan :

Profilaksis IO :

Status TB : Tidak ada tanda gejala

Bersama ini kami lampirkan pada salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART

Petugas konseling Gempol tgl 21 April

2021

( ENY DWI S ) ( dr SRI SETYOJAYANTI )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama pasien : No.Register

Umur : th, Jenis kelamin: L/P

Tanggal pasien melapor :

 FORMULIR RUJUKAN

Nama Instansi Pengirim : Puskesmas Gempol

Nama Instansi Penerima : RSUD Bangil

Nama Pasien : Turiyati ; 26 th ( 08-01-1992 )

Alamat : Kemranggen 03/02 Winong-Gempol

No.Rekam medis : 00361315 Regnas : 3514036-1102

Tanggal tes HIV : 19 April 2018

Keadaan pada saat rujukan:

Stadium klinis WHO : l/ll/lll/Lv

Berat Badan : 55 kg

Stadium Fungsional : K/Amb/Bar

Rejimen yang diberikan :

IO yang diberikan :

Profilaksis IO :

Status TB : Tidak ada tanda gejala

Bersama ini kami lampirkan pada salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART

NB : Hasil Rapit HIV terlampir dan pasien hamil

Petugas konseling Gempol tgl 19 April 2021

( ENY DWI S ) ( dr Diana Tri Wahyuni )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama pasien : No.Register

Umur : th, Jenis kelamin: L/P

Tanggal pasien melapor :

Nama unit layanan kesehatan :

.............tgl,...........

( Dr.....................)