FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Tanggal Penyelidikan :
Nama Petugas :
No. Telp Petugas :
A. PENYELIDIKAN KASUS
A. 1 IDENTITAS
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Kehamilan : Hamil / Tidah Hamil
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
A. 2 RIWAYAT KASUS

Alamat Saat Ini Alamat Tetap

RT/RW/Dusun
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Koordinat:
-Lintang
-Bujur

1. Tanggal Terdiagnosis :
2. Diagnosis : Malaria Berat / Tampa Komplikasi
3. Fasyankes Tempat Diagnosis :
4. Perawatan : Rawat Inap/ Rawat Jalan
5. No. Rekam Medis :
6. Metode Diagnosis : Mikroskop/RDT/PCR
7. Jenis Parasit : Pf/Pv/Pm/Po/Mix...............
8. Gejala :
9. Tanggal Muncul Gejala :
10. Riwayat Pernah Menderita Malaria Sebelumnya
a. Waktu (TGL/Bulan/Tahun)......
b. Jenis Parasit 9Pf/Pv/Po/Pm/Pmix/Lainnya) .....
c. Jenis Obat yang didapatkan ....
A. 3