SURAT KUASA

KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh Saifuddin
No Kartu BPJS Kesehatan : 0001815661899
Lembaga / perusahaan : YPI Nahdlatus Shibyan
Memberikan kuasa kepada Penggajian yang diwakili oleh :
Nama : Wildan fatkhul Mu’in, S.Pd.I
NIK : 3320030303890007
Jabatan : Pengurus Yayasan
No HP : 085640643289

Untuk :
1. Mendaftarkan anggota keluarga tambahan dari pegawai/karyawan
2. Melakukan permbayaran iuran BPJS Kesehatan dari gaji/ upah yang diterima
pegawai/karyawan setiap bulannya untuk keluarga tambahan yang didaftarkan.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, .................................20...
Yang diberikan kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
& cap

( Wildan Fatkhul Mu’in, S.Pd.I ) ( Moh Saifuddin )