KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
No. HP :
Tempat dan Tgl Lahir :
Golongan :
Masa Kerja :
NUPTK :
No. Peserta :
No. Sertifikat :
NRG :
NPWP :
No. Rekening :
Mapel yang diampu :
Jumlah Jam Mengajar :
Tempat Tugas :
Tugas Tambahan :
Kecamatan :
Gaji Pokok Sesuai PP Nomor 15 Tahun 2019, Juli 2019 : Rp .........................................
Menyatakan semua berkas dan bukti fisik yang saya serahkan sebagai persyaratan pengusulan
penerbitan Surat Keputusan Tunjangan Sertifikasi (SKTP) adalah sah dan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan dan terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah,
maka saya bersedia mengembalikan semua tunjangan yang saya terima dan bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pringsewu, Oktober 2019

Mengetahui
Kepala SD / SMP............................ Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

---------------------------------------------- -----------------------------------------
NIP. NIP.