SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Kepada
Yth.Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Jombang
di -
JOMBANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………...……………………………
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………...……………………………
Alamat : ……………………………………...……………………………

SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

……………………………………...……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………...……………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………...……………………………
Nomor STRB : ……………………………………...……………………………
No.Telp.) : ……………………………………...……………………………

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) pada :
Nama Tempat Praktik : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy KTP;
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir;
3. Foto copy STRB yang masih berlaku dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
5. Surat keterangan kerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik;
6. Pas foto berwarna terbaru latar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang; (online)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
9. Surat persetujuan dari pimpinan tempat praktik pertama; (untuk permohonan ditempat praktik
kedua)
10. Surat pernyataan kebenaran dokumen.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Jombang, …………………
Pemohon,

Materai
Rp.10.000,-